惡心、嘔吐的臨床特點

不同原因?qū)е碌膼盒摹I吐有各自特點。

1. 嘔吐時間

(1 )晨起嘔吐，多見于晚期腫瘤引起的腦轉(zhuǎn)移并發(fā)顱內(nèi)斥增高、腎臟功能衰竭所致，部分鼻咽部腫瘤可以剌激咽部，引起晨起惡心、干嘔。

(2) 胃腸道腫瘤引起幽門梗阻、腸梗阻等常表現(xiàn)為夜間惡心、嘔吐。

(3) 進食后馬上發(fā)生的惡心、嘔吐常見于腫瘤累及幽門或精神性因素所致。 餐后很久或餐后才 出現(xiàn)的嘔吐常見于胃、腸或腸系膜等部位存在腫瘤壓迫或阻塞。

2. 嘔吐的方式及伴隨癥狀 顱內(nèi)腫瘤造成顱內(nèi)高壓所致的嘔吐多為噴射性，惡心不明顯 ， 與飲食無關(guān)，常伴有不同程度腦神經(jīng)損害，頭痛較劇烈，嘔吐后頭痛可暫時減輕。 此外，由于腫瘤侵犯眼部，眼壓增高，或第四對腦神經(jīng)受累患者嘔吐也為噴射樣。

腫瘤直接侵犯或壓迫幽門，引起幽門梗阻，患者多為遲發(fā)性惡心、嘔吐，常呈噴射性， 嘔吐物常為隔夜食，有腐敗昧，不含有膽汁，伴有上腹部不適，脹痛。

十二指腸部位腫瘤累及或者壓迫也表現(xiàn)為遲發(fā)性嘔吐，伴有惡心，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，可伴有嘔血，可伴間歇性腹痛，發(fā)熱、消瘦、乏力等癥狀，且腹痛的性質(zhì)與體位無明顯關(guān)系。

腫瘤累及腸道者常會出現(xiàn)腸梗阻，患者惡心、 嘔吐為反復(fù)性，較為劇烈，患者早期嘔吐物多為食物、胃液或膽汁等，其后可出現(xiàn)膽汁樣液體， 逐漸呈棕褐色或淺綠色，晚期則可出現(xiàn)類糞質(zhì)，伴有惡臭。常伴腹痛和臟門排氣、排便停止，嘔吐后腹痛無明顯緩解。

3. 治療相關(guān)惡心嘔吐的臨床特點

(1 )放療所致惡心嘔吐：放療的患者常于治療后出現(xiàn)惡心、嘔吐， 其發(fā)生率與放射線照射的部 位，范圍以及射線的劑量有很大關(guān)系。研究表明，常規(guī)劑量對上腹部腫瘤進行放射治療20Gy)，大約有近一半的患者在2～3周出現(xiàn)惡心、嘔吐。 而用常規(guī)劑量對患者全身放射治療時，約有90%的患者放療后馬上出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。同樣，對患者采取大劑量放射治

(2 )化療所致惡心、嘔吐：對于化療藥物所致的嘔吐，根據(jù)發(fā)生的時間不同分為3種。 即：急性、遲發(fā)性和預(yù)期性惡心、嘔吐。

急性惡心、嘔吐：是指在接受化療藥物治療后 24小時以內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐。 通常在治療后5～6小時達到高峰，可能持續(xù)18小時以上，之后可以停止嘔吐或轉(zhuǎn)變?yōu)檫t發(fā)性嘔吐。 這種惡心嘔吐的程度最為嚴重，其機制與化療藥物引起腸嗜銘細胞釋放5-HT有關(guān)。

遲發(fā)性惡心、嘔吐：指在接受化療藥物治療24小時后才出現(xiàn)的嘔吐。 一般發(fā)生于化療后24～48小時，有時可持續(xù)1周， 研究表明約一半的化療患者會出現(xiàn)遲發(fā)性惡心、嘔吐。 在使用順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等藥物化療間期更容易發(fā)生。 其程度與急性惡心嘔吐相比較輕，但持續(xù)相對較長，對患者后 續(xù)的治療以及營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。 引起遲發(fā)性嘔吐的機制目前尚不十分清楚，與多種因素相關(guān)。 包括P物質(zhì)介導(dǎo)、血-腦屏障破壞、胃腸動力破壞及腎上腺激素分泌等因素。

預(yù)期性惡心、嘔吐：多發(fā)生于既往化療過程中 出現(xiàn)過難以控制的惡心、嘔吐患者， 惡心嘔吐發(fā)生于下一次化療前，惡心及干嘔較多見。 此類與疾病及化療方案無關(guān)， 主要是精神、心理因素所致，與患者既往化療惡心嘔吐控制不住有關(guān)。 止吐藥物治療往往無效。

2013年NCCN止吐臨床實踐指南(第1版)將常用抗腫瘤藥物按致吐水平分為高度、中度、低度、 極低度 4 級。

(4) 阿片類藥物所致惡心、嘔吐：阿片類藥物可作用于中樞CTZ區(qū)的5-HT3受體、D2受體M受體，還可通過使前庭神經(jīng)敏感性下降，產(chǎn)生惡心、嘔吐。 多與應(yīng)用阿片類藥物的種類及劑量有關(guān)，同時不同個體對阿片類藥物的敏感性也不相同。此類惡心、嘔吐多發(fā)生于初始用藥時，隨著用藥時間的延長，部分患者惡心、嘔吐可消失或有一定程度上的緩解。

小結(jié)

惡心、嘔吐是腫瘤惡液質(zhì)患者常見的臨床癥狀 之一，嘔吐是機體較為復(fù)雜的反射動作，其過程可分為三個階段：惡心、干嘔、嘔吐。引起腫瘤患者惡心、嘔吐的原因很多，包括腫瘤本身，各系統(tǒng)代謝紊 亂以及治療相關(guān)因素，同時，腫瘤侵犯或累及腹腔各個部位等局部原因均可出現(xiàn)惡心、嘔吐。機體主要通過內(nèi)臟感受器、前庭迷路系統(tǒng)通過CTZ區(qū)傳 人嘔吐中樞、大腦高級中樞以及腦干的化學感受器 觸發(fā)區(qū)(CTZ)四條神經(jīng)傳人通路參與惡心、嘔吐的發(fā)生。參與嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)包括：組胺、乙酰膽堿、多巴胺、5-HT、γ氨基丁酸以及P物質(zhì)及大麻素等， 目前常用的止吐藥物大多數(shù)是通過阻斷相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的受體來發(fā)揮作用。不同的神經(jīng)遞質(zhì)與不同 的惡心、嘔吐發(fā)生有關(guān)。嘔吐中樞位于延髓，其中，迷走神經(jīng)背核復(fù)合體(dorsalvagal complex,DVC) 存在大量在嘔吐機制中起著重要作用的神經(jīng)遞質(zhì) 受體，包括5-HT3受體、多巴胺D2受體、NK-1受體等，起與相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合，發(fā)揮其致吐作用。 不同原因?qū)е碌膼盒摹I吐有各自特點。嘔吐發(fā)生時間、嘔吐的方式及伴隨癥狀各不相同。放療的患 者出現(xiàn)惡心、嘔吐的發(fā)生率與放射線照射的部位、范圍以及射線的劑量有很大關(guān)系。對于化療藥物所致的嘔吐，根據(jù)發(fā)生的時間不同分為急性、遲發(fā)性和預(yù)期性惡心、嘔吐。嚴重的惡心、嘔吐導(dǎo)致患 者依從性降低，抗腫瘤治療難以繼續(xù)，同時，可進一步加重患者厭食、營養(yǎng)不良，導(dǎo)致惡液質(zhì)進一步加重，嚴重影響患者的生存期及生活質(zhì)量。