惡液質(zhì)患者腹瀉的臨床癥狀

惡液質(zhì)患者腹瀉多與腫瘤相關，沒有特異性癥狀和體征，腹瀉同時可伴有發(fā)熱、里急后重、消瘦等。

（—）一般表現(xiàn)

急性腹瀉起病急驟,病程短,常為感染及食物中毒所致,每天排便次數(shù)可多達10次以上，糞質(zhì)多而稀薄，由細菌引起者初為水樣便，后為黏液血便或膿血便;慢性腹瀉起病緩慢,病程長，常見于慢性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或腸易激綜合征。多數(shù) 每天排便數(shù)次，可為稀便或黏液膿血便，或便中攜帶大量黏液而無病理成分。

（二）伴發(fā)癥狀

腹痛感染性腹瀉常伴有明顯腹痛，分泌性腹瀉往往無明顯腹痛，小腸疾病腹瀉疼痛多位于臍周，便后腹痛緩解不明顯;結腸疾病則疼痛多位于下腹部,便后疼痛常可減輕。發(fā)熱常見于腸道感染、敗血癥、病毒性腸炎、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤等。里急后重多見于結直腸病變，如左半結腸癌、直腸癌等。消瘦惡液質(zhì)患者體重明顯下降,多見于胃腸道腫瘤及吸收不良綜合征。嚴重脫水及電解質(zhì)紊亂常見于分泌性腹瀉,如分泌性直腸或乙狀結腸絨毛腺瘤，腸道淋巴引流障礙廣泛小腸淋巴瘤、腸結核、克羅恩病等。（三）不同病因所致腹瀉特點

腫瘤所致腹瀉特點腫瘤所致腹瀉多種多樣，在此選擇有代表性的幾種腫瘤相關腹瀉特點進行闡述:①大腸癌:右側大腸癌腹瀉的特點主要表現(xiàn)為腸功能紊亂,如腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替出現(xiàn)，排便習慣改變等。排便次數(shù)較左側大腸癌少，多為輕度腹瀉，便量較大。右側大腸癌由于大便尚處于半流體狀，故出血量相對較少，且因混于糞便中色澤改變不明顯，大便常呈糊狀或果醬狀。少見肉眼血便，大多為隱血陽性。左側大腸癌主要表現(xiàn)為:a.鮮血便，直腸、乙狀結腸中糞便干硬與腫瘤摩擦,血液不與糞便相混，附著于糞便表面，排便前后 肛門滴血量不大。b.膿血便，因腫瘤本身可分泌黏液，當腫瘤及其周圍黏膜繼發(fā)炎癥改變時更易岀現(xiàn)膿血便。直腸癌時由于腫瘤壓迫，刺激直腸壁，可伴有里急后重。直腸癌可無明顯的大便性狀改變，而僅表現(xiàn)為排便次數(shù)增多,每次排便量不大或大 便變形、變細。②胰腺癌:胰腺外分泌功能下降，胰酶分泌不足，導致脂肪消化不良,造成大量的脂肪類物質(zhì)從大便中排岀，出現(xiàn)脂肪瀉，其主要表現(xiàn)為腹瀉、腹部脹滿、食欲缺乏，營養(yǎng)不良。③甲狀腺髓樣癌：出現(xiàn)分泌性腹瀉同時伴有甲狀腺結節(jié)增大, 質(zhì)地堅硬而固定,表面不光滑，同時存在血鈣降低， 聲音嘶啞等應警惕甲狀腺髓樣癌。④肺癌患者出現(xiàn)腹瀉，伴有顏面潮紅，考慮與肺癌細胞產(chǎn)生多種調(diào)節(jié)肽如5-HT分泌過多有關。⑤卓-艾綜合征：25%~33%的患者出現(xiàn)水樣腹瀉或脂肪瀉，同時伴有胃分泌亢進和非P型胰島細胞瘤，部分伴有暴發(fā)性空腸潰瘍，有胰源性潰瘍綜合征之稱。⑥VIP瘤：是胰島非a、非B腫瘤所致的以大量水瀉、嚴重低血鉀、無胃酸綜合征,特色表現(xiàn)為水瀉一日10余次或數(shù)10次，日排便量多達3000~4000mlo感染性腹瀉特點了解各種腹瀉的臨床特征，有利于診斷、隔離和治療。（1）大便性狀的改變，對病因的診斷有很大的幫助。①水樣便:多見于病毒、產(chǎn)毒性大腸桿菌引 起的腸炎，后者感染兒童可表現(xiàn)為綠色水樣便。各種食物中毒引起的腹瀉也多表現(xiàn)為水樣便。②米湯樣便及嘔吐物:是霍亂特征性的臨床表現(xiàn)。③蛋花湯樣便:多見于金黃色葡萄球菌性腸炎及真菌性腸炎。④膿血便:多見于細菌性痢疾。⑤腥臭血水 樣便:多見于急性出血壞死性腸炎。⑥豆腐渣樣便: 多見于白色念珠菌性腸炎。⑦水樣便伴有灰白色 假膜:多見于艱難梭菌引起的假膜性腸炎。⑧果醬樣便:多見于阿米巴痢疾。

腹痛:腹痛是腹瀉最常見的伴隨癥狀，以侵襲性腹瀉更明顯，如細菌性痢疾，痢疾桿菌主要侵犯結腸,而且主要是乙狀結腸和直腸，炎癥刺激直腸的感受器，使人總有便意，但每次總又感覺排不凈，即“里急后重”感。細菌性食物中毒多伴有明顯的腹痛。而分泌性腹瀉如霍亂，雖然腹瀉、嘔吐嚴重，但因霍亂弧菌不直接侵犯腸道，很少有腹痛。嘔吐:無論是痢疾、食物中毒，還是霍亂，都可有嘔吐的表現(xiàn)。食物中毒的嘔吐比較明顯，常在 腹瀉之前先有惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)腹部絞痛和腹瀉。霍亂的嘔吐多因腸道內(nèi)的大量液體來不及排出體外所致,一般先發(fā)生劇烈腹瀉,繼之出現(xiàn)嘔吐， 而且嘔吐為噴射性的。由于痢疾的腸道病變部位較低，所以嘔吐癥狀常較輕。發(fā)熱:感染性腹瀉是否伴有發(fā)熱，決定于致病菌及其毒素是否進入血液循環(huán)。痢疾桿菌的內(nèi) 毒素、沙門氏菌、大腸桿菌均可侵入血流,因此感染后有發(fā)熱的表現(xiàn)。霍亂弧菌及霍亂毒素均不侵入血流，因此霍亂早期不發(fā)熱，只有一些嚴重病例可在恢復期出現(xiàn)發(fā)熱。

菌群失調(diào)所致腹瀉特點腸道存在多種處于動態(tài)平衡下的細菌，而條件致病菌在患者免疫狀態(tài)不佳時比例明顯增高，其產(chǎn)生相應酶:①如導致 腸內(nèi)碳水化合物的異常分解，則表現(xiàn)為發(fā)酵性消化不良，大便呈水樣或糊樣，多泡沫，呈酸性反應，每日數(shù)次至十數(shù)次，伴有腸鳴、腹脹與排氣增多;如為成形便，則大便成堆,多泡沫,狀如發(fā)酵的面團。便 常規(guī)可發(fā)現(xiàn)大量未消化的淀粉團，用盧戈液可染成深藍、藍色、棕紅等不同顏色;此外,盧戈液又可染出大量嗜碘性細菌(酪酸梭狀芽泡菌、鏈狀球菌),證明這些細菌的存在有重要診斷意義。②如導致腸內(nèi)蛋白質(zhì)異常分解，則表現(xiàn)為腐敗性消化不良，便澹，呈堿性反應，黃棕色,有特殊臭味。③真菌性 腸炎:腫瘤患者免疫功能低下，易出現(xiàn)腸道菌群紊亂，繼而出現(xiàn)真菌性腸炎。白色念珠菌累及結腸,約有85.5%的患者出現(xiàn)腹脹，泡沫樣腹瀉，或與便秘交替出現(xiàn)。早期為黏液樣稀便，偶有便血或帶血絲，其特點是粘稠似蛋清附于大便上，或全部黏液便。后期為膿性或膿血樣稀便,或無明顯的膿血便。 出血多時為暗紅色糊狀黏液便。腹痛及壓痛不明顯。直腸放線菌可形成亞急性或慢性肛周膿腫、坐 骨直腸窩膿腫或直腸旁膿腫。直腸周圍病變多由腹內(nèi)病變波及而來，表現(xiàn)為腹瀉、便秘、里急后重或 較稀帶黃色顆粒的膿血便。4.手術相關腹瀉特點胰腺全切除患者可因缺乏胰酶出現(xiàn)脂肪瀉;結直腸癌術后，很可能造成腸道功能改變和腸黏膜吸收面積減少,從而導致腹瀉。這種情況多為吸收不良性腹瀉,常見于結腸癌、 小腸腫瘤及直腸癌。由于存在手術史，機體解剖結構改變及腸黏膜吸收面積減少無法短期內(nèi)改善，且經(jīng)長時間適應后多數(shù)患者癥狀可逐漸好轉甚至消失。

5.化療相關性腹瀉特點化療藥物如伊立替康引起的腹瀉可分為早發(fā)性腹瀉及遲發(fā)性腹瀉,早發(fā)性腹瀉在給藥后即刻或24小時內(nèi)發(fā)生,伴有腹 部痙攣、絞痛、大汗、面紅，全身不適、流涎、流淚及瞳孔縮小等“急性膽堿能綜合征”的表現(xiàn);遲發(fā)性腹瀉可在用藥物后的任意時間點發(fā)生，類似分泌性腹瀉。腹瀉大多為無痛性，或伴有輕度腹痛。常出 現(xiàn)噴射性水樣便，一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5~7天，嚴重者長達2~3個月。經(jīng)慶大霉素、小樂堿等治療無效。

6.放療相關腹瀉特點放療相關腹瀉可于放療早期岀現(xiàn),亦可在治療后6個月~10年中出現(xiàn)放射性腸炎,可出現(xiàn)腹瀉伴有腹痛、里急后重、便血、直腸狹窄等局部癥狀，也可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，嚴重感染等全身癥狀。

小結

腹瀉是進展期腫瘤患者常見癥狀之一,發(fā)生率高,可能原因包括腫瘤本身因素，也存在治療相關以及感染免疫、社會心理等綜合因素所致。腫瘤患者長期腹瀉，導致患者消化功能障礙及吸收障礙, 同時腫瘤所致高分解代謝，可導致患者進入惡液質(zhì)期;而患者進入惡液質(zhì)期后腸道功能進一步減弱， 黏膜屏障功能明顯降低,又可加重腹瀉，嚴重的腹 瀉可導致患者極度虛弱甚至威脅生命。惡液質(zhì)與腹瀉互為因果，相互促進，因此控制腹瀉癥狀與終 止惡液質(zhì)-腹瀉的惡性循環(huán)息息相關。明確其腹瀉的發(fā)生原因，迅速識別其腹瀉特點，盡早給予患者積極的治療，以大道提高患者生活質(zhì)量，延緩甚至終止患者進入惡液質(zhì)期的目的。