惡液質(zhì)腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)是指通過靜脈為無法經(jīng)胃腸攝入和利用營養(yǎng)素的患者提供包括糖類、氨基酸、脂肪、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)的營養(yǎng)素，以促進合成代謝, 抑制分解代謝，從而維持結構蛋白功能的營養(yǎng)支持方法。

（一）腸外營養(yǎng)的適應證和禁忌證

無胃腸道功能或胃腸道不能充分吸收營養(yǎng)物質(zhì)以滿足機體營養(yǎng)需要的患者可選用腸外營養(yǎng)，但當胃腸道功能恢復，或腸內(nèi)營養(yǎng)治療可以滿足患者能量及營養(yǎng)素需要量時，需立即停止腸外營養(yǎng)治療。惡液質(zhì)患者岀現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，或合并肝腎衰竭或嚴重膽汁淤積或嚴重水電解質(zhì)紊亂時禁止應用腸外營養(yǎng)。

（二）腸外營養(yǎng)成分和作用

腸外營養(yǎng)成分主要包括七種營養(yǎng)物質(zhì):水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素、微量元素及電解質(zhì)。 腸外營養(yǎng)制劑就是將這些機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)按照一定比例和輸注速度直接經(jīng)靜脈輸注入體內(nèi)的制劑，它能夠保證患者獲取足夠的能量，合成和修復機體所需的脂肪酸、維生素、氨基酸、電解質(zhì)和微量元素,使患者在不能或不能充分從胃腸道攝取營養(yǎng)的情況下,仍可維持良好的營養(yǎng)狀況。

1.葡萄糖葡萄糖是人體的主要供能物質(zhì), 在體內(nèi)利用率高,能被所有器官利用。例如大腦、 紅細胞等器官組織僅能依靠葡萄糖作為能源物質(zhì)。臨床上常用的葡萄糖溶液的濃度有5%、10%、25%、50%等,其中以高濃度葡萄糖溶液更為常用(25%~50%)。如需輸注高濃度葡萄糖溶液，因其滲透壓較高應選擇經(jīng)中心靜脈途徑輸注，以避免引起周圍靜脈血栓性靜脈炎。由于機體利用葡萄糖能力有限，過量補充葡萄糖可能使多余的糖轉化為脂肪而沉積在肝臟組織內(nèi)而影響其功能，可能引起脂肪變性；過快輸注葡萄糖可引起高血糖、糖尿甚至高滲性脫水。目前已不主張單用葡萄糖作為能源物質(zhì)，而是與脂肪乳劑合用以減少葡萄糖的用量。

2.脂肪腸外營養(yǎng)中所應用的脂肪乳劑是以紅花油或大豆油為原料，經(jīng)磷脂酰膽堿乳化制成, 與人體內(nèi)的乳糜顆粒相似，只是缺少載脂蛋白外殼的脂肪乳劑。經(jīng)靜脈輸注入體內(nèi)后，脂肪乳劑顆粒 立刻與游離膽固醇載脂蛋白和膽固醇酯結合，使其在組成結構與代謝上與人體乳糜微粒非常相近。 脂肪乳劑的成人用量是l~2g/(kg·d),臨床上常與葡萄糖聯(lián)合應用，以提供30%~50%的日需要總能量。因此脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)中非常重要的營養(yǎng)治療復合物。臨床上常用的有10%、20%和30%脂肪乳制劑。20%脂肪乳劑所含的磷脂量與等容量的10%脂肪乳劑相同，而含能量增加一倍。因此, 在提供相同能量時，用20%脂肪乳劑可使磷脂攝入量減少，避免高磷脂攝入后可能發(fā)生的體內(nèi)脂代謝異常。因此，入水量受限制患者(如心、腎功能不佳的水腫患者等)，選擇20%脂肪乳劑更為合適。

靜脈輸注脂肪乳劑需注意輸注速度，輸注速度過快可能出現(xiàn)如畏寒發(fā)熱、心悸、嘔吐等急性反應。通常10%脂肪乳劑在最初15~30分鐘內(nèi)，輸注速度最好小于lml/min,30分鐘后可逐漸加快輸注速度。對于脂肪代謝紊亂、動脈硬化、肝硬化、血小板減少等患者應慎用脂肪乳劑。

3.氨基酸氨基酸是構成機體蛋白質(zhì)的基本單位,分為必需氨基酸和非必需氨基酸。復方氨基酸是人工合成的結晶左旋氨基酸，根據(jù)臨床不同需要配制成相應的模式。復方氨基酸溶液除了可提供能量外，最主要是提供氮源,維持機體正氮平衡，促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、組織修復及合成酶和激素。 因此,氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)的基本供氮來源。復方氨基酸溶液具有高純度、利用率高、含氨量低、不良反應少等特點。臨床上常用的復方氨基酸溶液主要分為2大類。第一類是平衡氨基酸溶液，根據(jù)人乳、雞蛋白氨基酸成分配制,適用于大多數(shù)患者。第二類復方氨基酸溶液，其配方根據(jù)不同人群的治療需要所配制，如腎衰用、肝病用和嚴重創(chuàng)傷、感染等應激用氨基酸溶液等。近年來，谷氨酰胺、精氨酸等幾種特殊氨基酸在營養(yǎng)支持中的作用也被眾多學者關注。

4.維生素及微量元素維生素參與糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及人體生長發(fā)育、組織創(chuàng)傷修復等生理過程。腸外營養(yǎng)時通常需提供生理需要量目前用于腸外營養(yǎng)的維生素注射液多為復方制劑，臨床上常用的有水溶性維生素及脂溶性維生素等靜脈用制劑。多種水溶性維生素因陽光照射后可變性降解，應用時需考慮加用避光裝置。

微量元素參與酶、核酸、多種維生素和激素的生理作用，而其血液濃度并不一定反映其在組織中的含量、生物活性及平衡狀況。因此，腸外營養(yǎng)中微量元素的需要量較難確定。對于接受全腸外營養(yǎng)4周以上的患者必須要補充微量元素。常用的復方微量元素制劑內(nèi)一般都含有銅、鎰、鋅、鐵、氟等成人每日正常需要量。

5.水及電解質(zhì)腸外營養(yǎng)的液體需要量基本上為1ml/kcal,成人以每天約3000ml為宜。電解質(zhì)在無額外丟失的情況下，鈣、鎂、鈉等電解質(zhì)按生理需要量補充即可。電解質(zhì)的每天靜脈基本用量為氯1.3~1.9mmol/kg、鈉1.0~ 1.4mmol/kg、鉀0.7~0.9mmol/kg、磷0.15mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、鎂0.04mmol/kg。臨床上常用的電解質(zhì)溶液有生理鹽水、林格液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂等，必要時碳酸氫鈉、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等也會選用。電解質(zhì)的每日補給量在計算每日生理需要量和額外丟失量基礎上,還需要根據(jù)患者病情，血、尿等實驗室定期監(jiān)測結果及時進行調(diào)整。

（三）腸外營養(yǎng)制劑的輸注方法

1.連續(xù)均勻輸注法將全天計劃應用的營養(yǎng)制劑在24小時內(nèi)均勻輸注,進行這種輸注方法時最好選擇應用輸液泵。由于能量、氮源及其他營養(yǎng)物質(zhì)的供應處于連續(xù)均勻狀態(tài)，胰島素的分泌也比較穩(wěn)定。在輸注速度的波動范圍在±15%時，血糖值不會有較大波動，發(fā)生高血糖或低血糖概率較小。但由于血清胰島素持續(xù)處于高水平狀態(tài)，阻止了脂肪分解,反而進一步促進糖原和脂肪合成。因此，可能出現(xiàn)肝大和脂肪肝,部分患者還會出現(xiàn)肝功能指標異常（如肝酶和膽紅素水平升高）。

2.循環(huán)輸注法將全天計劃應用的營養(yǎng)液在12-18小時內(nèi)輸注。這種輸注方法的優(yōu)點是減少連續(xù)輸注時肝臟毒性的產(chǎn)生，使患者白天可以正常活動，使其生活質(zhì)量得到了改善。該輸注方式適用于需長期接受腸外營養(yǎng)支持的患者,尤其是實施家庭腸外營養(yǎng)支持治療的患者。因該輸注方法需在12-18小時內(nèi)輸注大量液體，在應用前需系統(tǒng)評估患者的心血管功能。但是該方法不適用于感染和代謝亢進的患者。原因是這類患者的分解代謝持續(xù)進行，需持續(xù)補充能量及營養(yǎng)。

（四）腸外營養(yǎng)的輸注途徑

根據(jù)病情和輸注營養(yǎng)制劑的內(nèi)容，腸外營養(yǎng)的輸注途徑主要有經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈兩種。以高滲葡萄糖為主要熱源的患者（目前較少應用）需選擇經(jīng)中心靜脈輸注。以葡萄糖和脂肪乳劑作混合熱源者可選擇經(jīng)外周靜脈輸注。患者預計營養(yǎng)支持時間較短（＜2周）或中心靜脈置管困難時可選擇經(jīng)外周靜脈輸注。

通常腸外營養(yǎng)制劑中不主張加入其他藥物，如抗生素、止血劑、強心劑等。使用這些藥物時通常需由另外靜脈途徑輸注。但因病情需要限制出入液體量，或其他靜脈途徑很難保證時，也可能不得不將各種藥物加入腸外營養(yǎng)制劑中一并輸注。目前雖已有關于腸外營養(yǎng)制劑和各種藥物相關配伍禁忌的報道，但因尚無明確結論，在臨床應用中還應盡量避免混合使用。

（五）腸外營養(yǎng)制劑的配制

1.分瓶配制輸注分瓶配制輸注就是將營養(yǎng)液以單瓶的形式分別輸注進入體內(nèi)。通常是將高

滲葡萄糖加入到等滲葡萄糖溶液中，有時可適量加入一些礦物質(zhì)制劑作為一組液體。也可將脂溶性維生素和水溶性維生素制劑共同加入脂肪乳劑中進行輸注。而氨基酸制劑中則可加入微量元素制劑。礦物質(zhì)可另外加入氯化鈉溶液中進行輸注。分瓶配制輸注的優(yōu)點在于操作較為方便，不受專業(yè)設備等條件限制，且多采用外周靜脈途徑,對操作技術要求不高，適宜于短期腸外營養(yǎng)患者使用。缺點是各種營養(yǎng)物質(zhì)非同步進入人體，不符合機體的生理要求，不利于機體對營養(yǎng)物質(zhì)的利用和代謝, 且容易出現(xiàn)一過性的高血糖、高鉀血癥、高氮質(zhì)血癥、脂肪超載綜合征等不良反應。

2.“全合一”營養(yǎng)制劑的特點近年來伴隨著營養(yǎng)支持治療的不斷發(fā)展，更多學者建議將各種營養(yǎng)物質(zhì)同時輸注使營養(yǎng)素能被機體更好地利用。這種將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合置于一體的腸外營養(yǎng)制劑稱為“全合一”營養(yǎng)制劑。

“全合一”營養(yǎng)制劑的優(yōu)點是：

（1）經(jīng)濟效能高:簡化腸外營養(yǎng)輸注步驟及管道設施;減輕護理工作量;減少配制時間；減少了醫(yī)療費用(費用可總體下降約25%)；可將配制好的TNA制劑配送至家庭使用。

（2）科學性增加:各種營養(yǎng)成分同時均勻輸入, 代謝利用率更好;采用合理的糖脂能量比,提高了 葡萄糖及脂肪的利用率;各種營養(yǎng)成分混合后使某些高滲溶液的滲透壓降低，增加了經(jīng)外周靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)治療的可能性;促進正氮平衡，有研究顯示應用TNA制劑比分瓶輸注能夠更快達到正氮平衡。

（3）安全性提高:TNA制劑配制于高分子材料(無毒聚氯乙烯、醋酸乙烯)制成的3L輸液袋中，輸液時不需要空氣進入容器，減少了營養(yǎng)液的污染, 避免發(fā)生空氣栓塞;營養(yǎng)制劑統(tǒng)一配制，穩(wěn)定性較好，減少營養(yǎng)制劑受到污染的機會;輸注只需一根導管,降低了導管性感染的風險;減少敗血癥、血栓 性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.“全合一”營養(yǎng)制劑的配制方法TNA制劑的配制需按無菌技術要求操作，在具有層流裝置的超凈工作臺進行。操作前需將所需藥品、輸液袋等準備齊全，并檢查其包裝是否完整，有無破損等情況。用75%酒精擦拭層流罩、操作臺面及藥瓶。準備完畢后,操作人員洗手,穿上隔離衣，戴上無菌手套、口罩、帽子后開始配制。

TNA制劑的配制順序：

（1）將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖溶液及氨基酸溶液內(nèi)；

（2）將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)；

（3）將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)：

（4）將葡萄糖液與氨基酸溶液混合加入3L輸液袋內(nèi)；

（5）最后把脂肪乳劑緩緩混合加入3L輸液袋內(nèi)；

（6）配制過程需一次完成，并不斷加以搖動使其均勻混合,排出袋中多余空氣；

（7）檢查輸液袋有無滲漏，檢查TNA制劑有無分層或顏色改變；

（8）復核檢查后，將TNA制劑移至層流臺外貼上標簽；

（9）清潔工作臺面，配制好的TNA制劑應在24小時內(nèi)使用，暫不使用時應置于代環(huán)境下避光保存。

4.配制“全合一”營養(yǎng)制劑的注意事項TNA制劑含有50多種化學物質(zhì)，各種物質(zhì)之間可能存在相互的理化作用,如鈣與磷酸根可能產(chǎn)生不溶性磷酸鈣沉淀;脂肪乳劑的不穩(wěn)定性使它對所添加物 質(zhì)有較強的敏感性，如葡萄糖、電解質(zhì),甚至容器的材料都會對脂肪乳劑的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響；另外如光線、氧、溫度等也會對TNA制劑的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。總而言之,TNA制劑的穩(wěn)定性是臨床上最為關注的問題。在配制過程中需十分注意以下情況來保證TNA制劑的穩(wěn)定。

（1）磷制劑和鈣制劑需先經(jīng)充分稀釋之后才能混合。腸外營養(yǎng)液中常常加入磷酸鉀鹽或鈉鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣以供給機體鈣和磷，但磷酸鹽的磷酸根可與鈣離子結合，形成不溶于水的磷酸鈣沉淀,從而阻塞導管或終端過濾器的濾膜而影響營養(yǎng)支持治療實施，同時由于磷酸鈣的形成也減少了鈣、磷的機體供給量。

（2）胰島素在混合營養(yǎng)制劑中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍混合。

（3）抗生素在營養(yǎng)液制劑的穩(wěn)定性和抗感染力尚未獲得廣泛研究的充分證實。為確保輸注營養(yǎng)制劑的安全性和有效性，目前主張不在混合營養(yǎng)制劑中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中加入其他藥物。如必須經(jīng)營養(yǎng)制劑輸注管道輸注其他藥物時，則應先暫停輸注營養(yǎng)制劑，并在輸入其他藥物的前后，均用0.9%氯化鈉溶液沖洗輸液管道。

（4）嚴禁同時或混合使用已知的與腸外營養(yǎng)液配伍禁忌的藥物。當某種特定藥物與營養(yǎng)液之間的相容性尚不明確時，應將該藥物與營養(yǎng)液分開使用。

（5）腸外營養(yǎng)制劑混合后都應仔細觀察有無污染、顏色改變、粒子形成以及在混合及輸注前有無油水相分離的現(xiàn)象。