惡液質評估的選擇

研究腫瘤惡液質的定義對如何選擇惡液質的評估方法具有重要的參考價值，從綜合上述不同學術機構提出的定義和分類上我們可以發現惡液質是以肌肉組織消耗為主要代謝特征的疾病，體重丟失是其早期表現。惡液質的早期臨床表現必須被確定，以便識別患者存在的風險及時給予預防性干預。結合上述特點，營養評估推薦用于腫瘤患者開始出現體重下降時，包括近期（2~4周）和遠期（3~6個月）情況，或者惡液質前期狀態。輕度體重下降（2%~5%）是最初的提75。由于腫瘤惡液質具有蛋白質和能量代謝負平衡的特征，評估通常包括嘗試測量肌肉組織狀態或瘦肉組織消耗。這種評估基于身體檢查、血象和(或)直接或間接評估身體成分。關鍵生化指標預測惡液質的發展趨勢，將有助于正確確定惡液質的分期。

惡液質評估工具應該是有助于發現腫瘤惡液質的篩選工具，評估的關鍵變量的設置是對典型腫瘤惡液質分類，并且能夠擔任臨床治療決策指導的工具。現今還沒有常規的評估工具或測量手段適合所有類型的惡液質，營養不良的評估工具被用于日常臨床工作。惡液質評估不僅包括體重減輕和厭食，還包含如下5個方面:①脂肪和肌肉的儲存 量;②攝入量及相關癥狀;③分解代謝所涉及的炎癥和腫瘤活性;④患者的身體和心理功能紊亂;⑤生活質量的評估。基于上述變量，近年來有學者設計出一種惡液質評分系統(CASCO),通過評分的分數來評定惡液質的分期，有助于惡液質患者得到更有效的治療。

惡液質與營養不良有所區別，營養不良被定義為人體不能獲得足夠的營養素(包括能量、蛋白質、脂 肪、礦物質及維生素)而且可以出現在健康人。營養不良首先是脂肪組織減少為特點的體重減輕，并且可以通過營養治療得到改善。難治性惡液質的特點是肌肉組織持續的丟失且不能被營養治療所逆轉。

值得注意的是幾項關于體重和身體成分人口統計資料的變化，造成了早期能夠準確識別惡液質越來越復雜。尤其是肥胖和肌肉減少癥(嚴重的肌肉消耗)在人群中發生率的增加，設置的臨界點越來越背離了腫瘤原有的趨向。在過去的20年間，在診斷為癌癥的平均成人年齡(65歲)中的正常體重已經持續增加，這種持續體重增長的趨勢和存在的肥胖特征，反映在體質指數(body mass index, BMI)的增加，既可以發生在患病的早期，也可以岀現在晚期腫瘤患者中。雖然在腫瘤發病的初期可以存在體重丟失的現象,但是，出現同樣程度的體重丟失在患病前是否存在肥胖癥，對患者的預后和結局是有區別的。假如肥胖癌癥患者出現體重下降,可能對結局沒有關系或不影響生存時間。

歐洲姑息治療研究協作組提出的晚期腫瘤患者難治性惡液質臨床實踐指南中，對惡液質的評估提出了應該包括如表7-1-3所列岀的臨床表現,而篩查至少需要包括食欲和胃腸道癥狀,體重和BMI變化,C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)和體力狀況。評估應由有經驗的腫瘤科醫生進行，評估內容包括是否對抗腫瘤治療抗拒和代謝異常對腫瘤促進的嚴重程度。

目前，已有針對患者的主觀性綜合評估調查問卷。厭食/惡液質治療功能評估問卷(FAACT)將慢性疾病治療功能評估(FACIT)的核心問題和一個包括食欲在內的營養問題的附加模塊進行合并而成。同樣，美國中北部腫瘤治療組(NCCTG)的問卷中也包括15個項目，其中10個與包括食欲在內的營養問題直接相關。腫瘤患者營養狀況評估主要采用患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)標準，它主要包括體重、食物攝入量、癥狀以及活動和功能等方面。在PG-SGA評估中，患者的自我評估包括疾病治療相關的信息及代謝需求相關信息。在老年人評估中，微營養評估(mini nutritional assessment,MNA)最常采用。