日本專(zhuān)家談腫瘤?前列腺癌

前列腺癌是什么病?

「前列腺」制造部分精液，前列腺癌是發(fā)生在男性前列腺上的惡性腫瘤。近年來(lái)發(fā)病率有急劇增長(zhǎng)趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2020年將位居男性惡性腫瘤發(fā)病率第二。

前列腺是男性生殖器官的一部分，位于膀胱下，直腸前，形狀如栗子，包裹尿管，分泌部分精液。在此處發(fā)病的惡性腫瘤即為前列腺癌。

從世界范圍來(lái)看，前列腺癌占男性惡性腫瘤的13.7%。以前該病多發(fā)于歐美等西歐國(guó)家，亞洲國(guó)家發(fā)病率較低。但是近年來(lái)在日本也呈急劇增加趨勢(shì)。預(yù)計(jì)2020年，前列腺癌將僅次于肺癌，成為男性惡性腫瘤發(fā)病率位居第二。

伴隨年齡的增長(zhǎng)前列腺癌發(fā)病率逐漸升高，常見(jiàn)于80~85歲男性。從這一點(diǎn)上可以說(shuō)，前列腺癌是典型的高齡癌癥。但是近年來(lái)，50~60歲患者增加，甚至發(fā)生于30~50歲期間。發(fā)病率上升的原因與年齡，歐美化的飲食習(xí)慣有很大關(guān)系。特別是年輕患者的增加與飲食習(xí)慣關(guān)聯(lián)。

前列腺癌的發(fā)生與家族遺傳史也有關(guān)，尤其是年輕患者。父親或兄弟中有一位患前列腺癌，其發(fā)病率將增加1倍。祖父或叔輩等近親中有兩位患前列腺癌的話，則患病風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。因此建議有家族史的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者從年輕時(shí)即開(kāi)始接受前列腺癌的篩查。

與大多數(shù)惡性腫瘤相同，前列腺癌在早期并無(wú)明顯癥狀，不容易發(fā)現(xiàn)。但由于操作簡(jiǎn)單，精準(zhǔn)度高的PSA測(cè)定有助于在最早階段識(shí)別前列腺癌，最近早期發(fā)現(xiàn)率較高。發(fā)現(xiàn)越早，根治的可能性越大。

確診前列腺癌需要做哪些檢查?

通過(guò)腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，直腸指檢，超聲波檢查，如疑似惡性腫瘤，需進(jìn)一步進(jìn)行前列腺活檢來(lái)確診。

篩查方式有3種

前列腺癌的篩查有3種方式：PSA測(cè)定，直腸指檢，超聲波檢查。

PSA測(cè)定，是指叫做PSA(前列腺特異抗原)的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。直腸指檢，是醫(yī)生將手指插入肛門(mén)，通過(guò)直腸觸摸列腺的狀態(tài)。超聲波檢查(經(jīng)直腸)，是將超聲波器具從肛門(mén)處插入，將前列腺內(nèi)部以影像的方式描述在監(jiān)控器上的檢查。

其中最便捷的篩查方式是PSA測(cè)定。雖然不能單憑此確診是否為惡性腫瘤，但可用來(lái)確認(rèn)是否有患病的可能性，是初步篩查中最適當(dāng)?shù)臋z查方式。通過(guò)血液檢查即可測(cè)定，即使沒(méi)有任何自覺(jué)癥狀，可作為健康體檢的一個(gè)項(xiàng)目。事實(shí)上，由于PSA測(cè)定的普及，前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)率已經(jīng)有很大提高。

PAS測(cè)定也有多種方式，其中最普遍的是Tandem-R 法。根據(jù)前列腺癌篩查指南，64歲以下<3.0ng/ml，65~69歲<3.5ng/ml, 70歲以上<4.0ng/ml為標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值范圍。超過(guò)10.0ng/ml以上，前列腺癌確診率在50%~80%。

檢查的一般流程

通常無(wú)明顯癥狀的情況下，首先進(jìn)行PSA測(cè)定，根據(jù)測(cè)定值再選擇直腸指檢，超聲波檢查，MRI檢查。通常在健康體檢時(shí)，為了提高檢查的精度，同時(shí)進(jìn)行PSA測(cè)定和直腸指檢。

在以上檢查中顯示疑似前列腺癌時(shí)，實(shí)施前列腺活檢來(lái)確診。取前列腺組織，在顯微鏡下進(jìn)行詳細(xì)觀察。

前列腺癌雖然通常為多發(fā)病灶，同一病灶不同部位的癌細(xì)胞惡性程度可能不同。因此活檢時(shí)需要取8~16個(gè)部位的組織。

前列腺癌的臨床進(jìn)展程度和惡性程度劃分?

根據(jù)腫瘤的擴(kuò)散范圍，從局限性前列腺癌到發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分多種類(lèi)型;惡性程度分為9個(gè)階段。

病理分期：主要遵循TNM標(biāo)準(zhǔn)判別

前列腺癌分期有兩種：病理分期(進(jìn)展程度)和惡性度(惡性程度)。

病理分期：通常按照TNM分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)判斷。T(tumor)：腫瘤細(xì)胞是否局限在前列腺組織中，是否向周邊組織或臟器擴(kuò)散。N(nodes): 是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M(metastasis)：是否向遠(yuǎn)處組織或臟器轉(zhuǎn)移。例如：T2N0M0即腫瘤細(xì)胞局限于前列腺中，無(wú)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

另外，病理分期還可按照STAGE A~D(Ⅰ～Ⅳ期)分類(lèi)表示。STAGE A是指通過(guò)觸診或超聲波檢查未見(jiàn)，在前列腺肥大等手術(shù)種偶然發(fā)現(xiàn)的非常微小的腫瘤細(xì)胞。STAGE B以上為通過(guò)檢查可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。B指局限于前列腺內(nèi)，越過(guò)前列腺包膜發(fā)生進(jìn)展但尚未轉(zhuǎn)移的為C，已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移為D。

惡性程度：依靠Gleason評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

前列腺癌細(xì)胞分3類(lèi)，高分化腺癌(細(xì)胞分化程度接近正常細(xì)胞，進(jìn)展緩慢)，低分化腺癌(細(xì)胞分化程度尚未達(dá)到正常細(xì)胞，惡性程度高)，以及介于高、低分化腺癌中間狀態(tài)的中分化腺癌。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為5個(gè)階段，GRADE 1最不活躍，GRADE 5為惡性程度最高。

如上述，前列腺癌的腫瘤細(xì)胞，每個(gè)惡性程度并非均等相同。因此需要通過(guò)穿刺活檢來(lái)檢測(cè)采取的腫瘤細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)，將主要分級(jí)和次要分級(jí)的Gleason分值相加，形成癌組織分級(jí)常數(shù)來(lái)判斷其惡性程度。這叫做Gleason評(píng)分。如果是GRADE 3和GRADE 4的類(lèi)型，即評(píng)分為3+4=7。Gleason標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分最低為2分，最高為10，共分9個(gè)等級(jí)。

在選擇治療方案時(shí)，需要顧全病理分期和惡性程度分級(jí)兩方面。

前列腺癌的進(jìn)展過(guò)程較為復(fù)雜，因此根據(jù)TNM 分期，Gleason評(píng)分，PSA測(cè)定值等綜合考慮，推測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后等的NCCN標(biāo)準(zhǔn)，也可作為臨床參考數(shù)據(jù)。

不是所有前列腺癌都危及生命

前列腺癌中，特別是惡性程度低，發(fā)展緩慢的類(lèi)型并不危及生命。在對(duì)死于非前列腺癌的男性患者的解剖中發(fā)現(xiàn)，70歲以上患者中20%~30%，80歲以上患者中30%~40%的人都存在前列腺惡性腫瘤細(xì)胞。解剖中發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤叫做「潛伏癌」，此類(lèi)癌大多數(shù)為不活躍的高分化腺癌。但是對(duì)于發(fā)展迅速的類(lèi)型，患者需要了解其性質(zhì)，選擇合理的治療方式。

前列腺癌有哪些治療方法?

除手術(shù)治療，放射線治療，藥物治療(內(nèi)分泌治療)以外，也可不進(jìn)行治療，監(jiān)測(cè)PSA，定期復(fù)查。

大多數(shù)癌癥的治療都是遵循手術(shù)治療，放射線治療，藥物治療。前列腺癌也一樣，另外還有PSA監(jiān)測(cè)療法。即不需要進(jìn)行任何治療，只要定期接受PSA測(cè)定，直腸指檢，穿刺活檢等，隨訪觀察。

前列腺癌的治療，除了需要結(jié)合TNM分期，Gleason評(píng)分，PSA值以外，還要結(jié)合患者的年齡，并發(fā)癥，預(yù)期壽命，以及患者的想法而慎重選擇。

如果患者復(fù)發(fā)為低風(fēng)險(xiǎn)，Gleason分值<6，PSA值<10ng/ml，病理分期T2a(腫瘤局限于前列腺一側(cè))，即可以考慮

PSA監(jiān)測(cè)療法。特別對(duì)分期T1a(前列腺增生等手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn))的患者，強(qiáng)烈推薦PSA監(jiān)測(cè)療法。由于PSA檢測(cè)的普及，早期發(fā)現(xiàn)變?yōu)榭赡埽邮艽酥委煼桨傅幕颊咧饾u增多。

前列腺的癌根治性方法，還是手術(shù)(前列腺切除術(shù))和放療。即如果腫瘤局限于前列腺，首選手術(shù)。另外，放療作為姑息治療方式被廣泛應(yīng)用。

藥物療法，主要通過(guò)服用藥物來(lái)抑制男性雄激素的分泌，也稱(chēng)為內(nèi)分泌治療。藥物療法通常針對(duì)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，或者由于年齡而無(wú)法承受手術(shù)和放療。

前列腺癌手術(shù)治療有哪些方法?

最基本的手術(shù)是全部切除前列腺及其周邊臟器。主要的手術(shù)方式包括開(kāi)放式根治性前列腺切除術(shù)和腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。

無(wú)并發(fā)癥的局限性患者的最佳治療方式

手術(shù)治療是前列腺癌的常規(guī)治療方法。但是與其他惡性腫瘤不同，前列腺切除不可局部切除，原則上是將整個(gè)前列腺組織切除。因?yàn)榍傲邢侔┑男再|(zhì)為組織內(nèi)多發(fā)，局部切除仍然遺留癌細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)較大。由于前列腺組織非常小，實(shí)施局部切除的操作非常困難。全部切除也并不影響生存期。手術(shù)除了切除前列腺，精囊腺和射精管，輸精管以外，通常同時(shí)實(shí)施淋巴結(jié)廓清術(shù)。為了確保術(shù)后排尿正常，術(shù)中需要重新連接膀胱和尿道。

根治性前列腺切除術(shù)主要適用于①局限性前列腺癌患者 ②PSA監(jiān)測(cè)治療不適用患者 ③TNM分期在T1c~T2b的患者。

如果沒(méi)有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，越過(guò)包膜發(fā)生浸潤(rùn)尚可實(shí)施根治性前列腺切除術(shù)。根據(jù)病理分期以及患者的意愿，也可同時(shí)實(shí)施放療或藥物治療。

前列腺切除術(shù)并發(fā)癥少

在日本應(yīng)用廣泛的3種切除方式包括，恥骨后前列腺切除術(shù)，經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)，以及腹腔鏡下前列腺切除術(shù)。恥骨后和經(jīng)會(huì)陰兩種是開(kāi)腹式手術(shù)。恥骨后式，是從肚臍下方切開(kāi)皮膚，從腹部向前列腺實(shí)施。經(jīng)會(huì)陰式，是從肛門(mén)周?chē)鶸型切開(kāi)，經(jīng)會(huì)陰處摘出前列腺。腹腔鏡下手術(shù)，是近年來(lái)快速普及的一種方法，在腹部開(kāi)5~6個(gè)孔，通過(guò)嵌入內(nèi)視鏡和手術(shù)鉗進(jìn)行手術(shù)。

以上手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。例如，恥骨后式視線好，適宜淋巴結(jié)清除，但是由于前列腺位置較深，手術(shù)切口較大，患者容易出血多，術(shù)后疼痛等苦惱。會(huì)陰式切口小，由于不從盆腔底肌切開(kāi)而不影響排尿功能，副作用比恥骨后式要小。但是由于切口小，手術(shù)醫(yī)生視線狹窄，淋巴結(jié)清掃難度高于恥骨后式。腹腔鏡下手術(shù)通過(guò)影像有較好的視線，傷口小，出血小，作為微創(chuàng)的術(shù)方式獲得廣泛歡迎。但是即使這樣，也會(huì)有手術(shù)鉗操作限制的難點(diǎn)。

機(jī)器人輔助手術(shù)登場(chǎng)

最近，機(jī)器人輔助腹腔鏡下手術(shù)(達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)普及開(kāi)來(lái)。2012年底，美國(guó)的前列腺癌手術(shù)的98%為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助。日本在2012年，已經(jīng)將達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的前列腺癌治療納入社會(huì)醫(yī)療保障。在腹部開(kāi)5~6個(gè)小孔，將攜帶攝像機(jī)和手術(shù)刀的機(jī)器手臂插入腹腔，醫(yī)生在操作臺(tái)即可完成主要操作。經(jīng)內(nèi)視鏡在操作臺(tái)的屏幕上三維成像，實(shí)時(shí)精確觀察腹腔內(nèi)環(huán)境和切除過(guò)程。

前列腺切除術(shù)可能引發(fā)尿失禁，勃起困難等并發(fā)癥，期待達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人可降低此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)(將制造精液的臟器切除，切斷射精管，輸精管導(dǎo)致無(wú)法射精，但因保留了勃起神經(jīng)，仍然存有射精感)

怎樣進(jìn)行放療?

有兩種方式：外部照射和前列腺埋入放射源。這兩種方式可以根治無(wú)轉(zhuǎn)移前列腺癌。

兩種方式：外部照射和內(nèi)部照射

對(duì)于局部前列腺癌，放射線療法是值得期待，有效的治療方式。治療效果和手術(shù)不相上下，可結(jié)合患者的想法和生活方式等進(jìn)行選擇。

放射線療法大體分外部照射和內(nèi)部照射。外部照射如字面，是從身體的外部照射病患部位的方法?？紤]風(fēng)險(xiǎn)因素，通常放療后結(jié)合內(nèi)分泌治療。

照射劑量越大治療效果越好，但是照射劑量大難免對(duì)前列腺周邊組織造成影響。為了解決這個(gè)問(wèn)題，IMRT(調(diào)強(qiáng)定位放療)治療應(yīng)運(yùn)而生，在日本，已經(jīng)成為前列腺癌放射治療的主流療法。IMRT利用計(jì)算機(jī)控制放射線的強(qiáng)弱，從更多角度聚集射線于病灶，向特定區(qū)域發(fā)射精準(zhǔn)的輻射劑量。對(duì)周邊正常組織更安全，可以避免不必要的照射。但是仍然有尿頻，尿痛，排尿困難，腹瀉，直腸/肛門(mén)炎癥，直腸出血，性功能低下等副作用的發(fā)生。

外部照射中有重離子治療和質(zhì)子治療等利用特殊粒子線進(jìn)行治療的方法。

內(nèi)部照射的副作用較輕

內(nèi)部照射，是將放射性粒子放入前列腺中，從體內(nèi)持續(xù)發(fā)出射線的方法。前列腺組織增大時(shí)需要輔助超聲探頭，結(jié)合影像向會(huì)陰部植入穿刺針，通過(guò)穿刺針將粒子容器埋入前列腺中。放射性粒子中密封了低放射物質(zhì)。副作用與外部照射相同，但相對(duì)于外部照射，治療時(shí)間短，傷害程度小。粒子為永久性植入，放射量逐漸降低，約1年后射線消失，無(wú)長(zhǎng)期影響。

轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者可單獨(dú)使用內(nèi)部照射，高風(fēng)險(xiǎn)患者可采取外部和內(nèi)部照射同時(shí)并用的方法。

治療前列腺癌有哪些藥物療法?

前列腺癌的藥物治療以阻礙雄激素分泌的內(nèi)分泌治療為主，手術(shù)效果漸弱，復(fù)發(fā)時(shí)采取化療。

前列腺癌是雄性激素依賴(lài)性腫瘤，即無(wú)雄激素，腫瘤細(xì)胞就無(wú)法增殖。利用這個(gè)特性，前列腺癌的治療可以采取內(nèi)分泌治療(激素治療)。一般采取藥物來(lái)阻斷雄激素，也可通過(guò)手術(shù)去除睪丸。

LHRH激動(dòng)劑緩釋制劑是目前最常用的一種內(nèi)分泌注射藥物。可以激活腦垂體，抑制精囊的雄激素分泌。但是男性雄激素除了由精囊分泌，還有少量由腎上腺分泌。如果采取LHRH激動(dòng)劑緩釋制劑不能保證療效，也可合并采取口服抗雄激素藥物來(lái)阻斷前列腺分泌的雄激素。

2012年起，GnRH(促性腺激素釋放激素)藥物也被應(yīng)用于前列腺癌的治療。與LHRH的藥物作用機(jī)制略不同，但同樣是抑制雄激素分泌。

它們的副作用有潮熱，出虛汗等類(lèi)似女性更年期癥狀，且頻繁發(fā)作，體重增加，乳房疼痛等。性功能也會(huì)出現(xiàn)障礙。

主要適用于轉(zhuǎn)移性前列腺癌

內(nèi)分泌治療效果響應(yīng)性良好，但是隨時(shí)間推移效果遞減。被抑制的腫瘤細(xì)胞即使在沒(méi)有雄激素的作用下也會(huì)增殖(去勢(shì)抵抗)，再次開(kāi)始活動(dòng)。對(duì)于去勢(shì)抵抗性前列腺癌，常用化療，雌激素，類(lèi)固醇激素等治療，但是效果有限。

內(nèi)分泌治療無(wú)法根治，主要適用于轉(zhuǎn)移性前列腺癌。但是由于高齡，并發(fā)癥等原因無(wú)法手術(shù)，無(wú)法放療時(shí)，早期可選擇內(nèi)分泌療法。從開(kāi)始治療到復(fù)發(fā)，時(shí)間長(zhǎng)短各不相同，有時(shí)甚至可以維持10年不復(fù)發(fā)。

《化療》

前列腺癌是化療效果不明顯的癌種之一。但是針對(duì)去勢(shì)抵抗性前列腺癌，由于內(nèi)分泌治療沒(méi)有顯著效果，通過(guò)紫杉醇類(lèi)化療藥物，可以期待延長(zhǎng)生存期。在美國(guó)，化療被廣泛指定為標(biāo)準(zhǔn)治療方式，在日本，2008年進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。如今，紫杉類(lèi)化療藥物是內(nèi)分泌治療失效后的第一選擇。

紫杉類(lèi)藥物有眾多副作用，除了骨髓抑制，還有浮腫，惡心，嘔吐，疲倦，手足發(fā)麻等癥狀。為了盡可能保持治療，副作用的應(yīng)激方案尤為重要，已經(jīng)在研發(fā)中。精神上肉體上的痛苦千萬(wàn)不要強(qiáng)忍，坦率的告知自己的主治醫(yī)生或腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，以確保良好的生活質(zhì)量。

怎樣判斷是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?該如何治療?

復(fù)發(fā)，是指治療后殘留微小癌細(xì)胞再次增殖。轉(zhuǎn)移，是指癌細(xì)胞向其他器官轉(zhuǎn)移，再次形成腫瘤。

即使做了根治手術(shù)，仍有可能殘留微小癌細(xì)胞。這些癌細(xì)胞再次開(kāi)始快速?gòu)?fù)制，即發(fā)生復(fù)發(fā)。通過(guò)放療消滅的癌細(xì)胞殘留，開(kāi)始快速增殖的也屬于復(fù)發(fā)。也可能是在向其他組織器官轉(zhuǎn)移中發(fā)現(xiàn)。

復(fù)發(fā)的征兆首先是PSA值上升(PSA復(fù)發(fā)即生物學(xué)上的復(fù)發(fā))，繼而從影像診斷或觸診中發(fā)現(xiàn)腫瘤組織(臨床復(fù)發(fā))。如果是臨床復(fù)發(fā)，已基本為晚期。

復(fù)發(fā)后的治療需要根據(jù)根治治療前的腫瘤惡性程度，進(jìn)展程度，PSA值的上升速度等綜合考慮。手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，通常采取放療或內(nèi)分泌治療;放療后的局部復(fù)發(fā)，通常采取內(nèi)分泌治療。也有可能根據(jù)復(fù)發(fā)的情況，采取定期復(fù)診。

癌細(xì)胞通過(guò)淋巴，血管離開(kāi)原發(fā)灶，向淋巴結(jié)以及其他臟器流動(dòng)，在新位置快速增殖，重新形成新的癌組織而發(fā)生轉(zhuǎn)移后，治療難度就相當(dāng)高。發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移基本可以認(rèn)為已經(jīng)無(wú)法根治。此時(shí)只可能通過(guò)內(nèi)分泌治療或化療抑制癌細(xì)胞的增長(zhǎng)，維持生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

前列腺癌容易發(fā)生盆腔，下腰椎，大腿骨等骨轉(zhuǎn)移。不少前列腺癌的發(fā)現(xiàn)都是由于腰腿疼痛后確診發(fā)現(xiàn)的。即使發(fā)生骨轉(zhuǎn)移也可以藥物治療。除了緩解疼痛的止痛、類(lèi)固醇激素等藥物以外，放療作為姑息治療也有很好的效果。

如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，即使不能完全治愈，也可帶瘤生存。