日本專家談腫瘤?卵巢癌

卵巢癌是什么病?

卵巢癌，是指發(fā)生在卵巢表層上皮的惡性腫瘤。早期一般無(wú)癥狀。

卵巢位于女性盆腔內(nèi)，大小如同拇指大小。子宮兩側(cè)各有一個(gè)卵巢，懸韌帶與子宮相連(圖表1)。

卵巢腫瘤分類繁多，根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位分：①上皮性腫瘤，②性索間質(zhì)性腫瘤，③生殖細(xì)胞腫瘤三大類。一般再分為①良性腫瘤，②準(zhǔn)惡性腫瘤(介于良性和惡性之間)，③惡性腫瘤。

最常見(jiàn)的為上皮性腫瘤，占90%。一般說(shuō)卵巢癌，即卵巢惡性腫瘤早期病變幾乎無(wú)自覺(jué)癥狀，偶然有“肚子脹”，“最近胖啦”等現(xiàn)象，不易發(fā)現(xiàn)。

另外，卵巢癌還可根據(jù)癌細(xì)胞的組織類型分類。大部分為腺癌，主要有漿液性腺癌，子宮內(nèi)膜樣腺癌，粘液性腺癌，透明細(xì)胞腺癌四個(gè)種類(圖表2)。即使都是卵巢癌，根據(jù)癌細(xì)胞的組織類型，化療藥物的效果也不盡相同。因此知道癌細(xì)胞的組織類型對(duì)治療有很重要的意義。

哪些檢查可以確診卵巢癌?

卵巢的良性腫瘤和惡性腫瘤較難區(qū)分，確診只能通過(guò)手術(shù)對(duì)切除的癌組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

通常發(fā)現(xiàn)卵巢里有腫瘤即疑似卵巢癌時(shí)，醫(yī)生通過(guò)行內(nèi)診(手指通過(guò)陰道觸摸，檢查子宮，卵巢以及陰道的狀態(tài))或直腸診(手指通過(guò)肛門(mén)觸摸，檢查直腸，子宮，以及卵巢的狀態(tài))來(lái)確認(rèn)。

另外，也可行含腫瘤標(biāo)志物的血液檢查。通過(guò)對(duì)腫瘤標(biāo)志物的測(cè)定來(lái)推測(cè)身體的哪個(gè)部位有可能發(fā)生癌變,哪一項(xiàng)特殊蛋白質(zhì)(即腫瘤標(biāo)志物，如CA125)發(fā)生變化等。但是不能僅憑腫瘤標(biāo)志物來(lái)確診是否為卵巢癌。除此之外，還需要通過(guò)超聲檢查，CT，MRI等影像檢查來(lái)判斷腫瘤的狀態(tài)，是否發(fā)生周邊器官的轉(zhuǎn)移等。

卵巢腫瘤類型繁多，如果發(fā)生部位在盆腔深處，僅通過(guò)檢查無(wú)法正確診斷是否為癌癥，是否發(fā)生周邊器官轉(zhuǎn)移。大多數(shù)情況下都需要手術(shù)，仔細(xì)觀察腹腔內(nèi)部，將取出的病變組織進(jìn)行病理組織學(xué)診斷，來(lái)確診卵巢癌的組織類型和分期。

卵巢癌的分期

癌細(xì)胞的擴(kuò)散程度用分期來(lái)表示。根據(jù)擴(kuò)散的范圍大體分Ⅰ～Ⅳ期4個(gè)階段。

分期用來(lái)表示癌癥的擴(kuò)散程度，是狀態(tài)指標(biāo)。根據(jù)分期的不同，來(lái)規(guī)劃治療方案。確定分期，對(duì)治療效果(對(duì)同一分期和組織類型的患者實(shí)施怎樣的治療方案，會(huì)有怎樣的療效)的評(píng)估和推測(cè)預(yù)后有很重要的意義。

卵巢癌的分期，通過(guò)手術(shù)仔細(xì)觀察腹部的狀況，用取出的腫瘤組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查后進(jìn)行分期。

通常，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的《國(guó)際通用分期標(biāo)準(zhǔn)》判斷卵巢癌的擴(kuò)散程度。分期評(píng)估考慮3個(gè)內(nèi)容：①是否累及雙側(cè)卵巢②是否發(fā)生腹部播種③是否發(fā)生淋巴或其他器官轉(zhuǎn)移。大體分Ⅰ～Ⅳ期4個(gè)階段，細(xì)分可分ⅠA~ⅣB期13個(gè)階段。(圖表4，5)

卵巢癌因早期癥狀不明顯，且沒(méi)有相應(yīng)的檢查手段，很難早期發(fā)現(xiàn)。一旦確診為卵巢癌，半數(shù)以上已經(jīng)為Ⅲ～Ⅳ期。

★5年生存率不適用所有患者

除了分期，醫(yī)學(xué)界還有個(gè)指標(biāo)叫做“5年生存率”，是指某種腫瘤經(jīng)過(guò)各種綜合治療后，生存五年以上的比例，用來(lái)比較各種治療方法的效果。卵巢癌的5年生存率一般為Ⅰ期90%、Ⅱ期70%、Ⅲ期35%、Ⅳ期20%。但是該數(shù)字指標(biāo)只是過(guò)往患者群體的平均值而已。不能單憑此數(shù)值推測(cè)個(gè)體的預(yù)后和生存期，只能作為選擇治療方案時(shí)參考。

卵巢癌有哪些治療方法?

基本原則：無(wú)論分期如何，必須先行手術(shù)，盡可能將癌組織切除干凈。之后根據(jù)分期實(shí)施藥物療法。

★首先確保標(biāo)準(zhǔn)化治療

日本婦科腫瘤學(xué)會(huì)制定的《卵巢癌治療指南》為卵巢癌制定了標(biāo)準(zhǔn)化治療流程(圖表6)。疑似卵巢癌時(shí)，無(wú)論分期如何，首先要進(jìn)行手術(shù)切除。對(duì)手術(shù)摘除的腫瘤組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查來(lái)確診該腫瘤為良性還是惡性。

術(shù)中快速病理診斷為良性腫瘤時(shí)，將病變的卵巢切除即治療結(jié)束。診斷為準(zhǔn)惡性或惡性腫瘤時(shí)，則需要切除兩側(cè)的卵巢和子宮，以及最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位-大網(wǎng)膜。

診斷為惡性腫瘤時(shí)，還需要進(jìn)行腹腔癌組織的細(xì)胞學(xué)檢查或活檢。通常需要切除容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(后腹膜淋巴結(jié))。但這種操作是否可以延長(zhǎng)患者生存期暫無(wú)科學(xué)依據(jù)，根據(jù)治療醫(yī)院以及患者的具體情況也可不予以實(shí)施。

手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)腹腔播種，可進(jìn)行減瘤術(shù)。事實(shí)證明，癌細(xì)胞殘留越少預(yù)后越好。術(shù)后的藥物治療也會(huì)更有療效。

★術(shù)后進(jìn)行藥物療法是基本原則

卵巢癌對(duì)化療敏感，手術(shù)后追加藥物療法(化療)是基本的治療方式。ⅠA期以及ⅠB期的高分化癌(惡性程度最低)只需定期復(fù)查，其他分期都應(yīng)當(dāng)實(shí)施藥物療法。

對(duì)于已發(fā)生腹膜播種，手術(shù)可能無(wú)法將癌組織徹底切除的，可實(shí)施術(shù)前化療，先將腫瘤范圍縮小再手術(shù)。因?yàn)槭切滦童煼ǎ€需慎重考慮。但不能否認(rèn)術(shù)前化療方式今后會(huì)成為卵巢癌治療策略中的一個(gè)方向。

手術(shù)后身體會(huì)發(fā)生哪些變化?

手術(shù)后可能出現(xiàn)腸梗阻的后遺癥。切除卵巢，子宮，淋巴后可能導(dǎo)致更年期癥狀，以及排尿排便困難，淋巴浮腫等。

卵巢癌的手術(shù)后遺癥主要為腸梗阻。因無(wú)法絕對(duì)預(yù)防和處理，只能在出院時(shí)由醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師給與保持腸功能的飲食指導(dǎo)。定期復(fù)查，避免發(fā)生腸梗阻非常重要。

女性在絕經(jīng)前切除卵巢，會(huì)引起女性荷爾蒙(雌激素)分泌不足而出現(xiàn)更年期癥狀，或陰道分泌物減少癥狀，稱為「卵巢功能衰退」。可咨詢主治醫(yī)生激素治療和中醫(yī)治療的具體情況。另外，大范圍切除子宮周圍組織后，排尿和排便也可能發(fā)生障礙。排尿障礙可采取膀胱插入導(dǎo)尿管引流。排便障礙時(shí)需使用便秘藥物。

如果切除淋巴結(jié)，下半身容易出現(xiàn)浮腫。沒(méi)有有效的預(yù)防手段，但可以嘗試按摩，運(yùn)動(dòng)，皮膚護(hù)理等方式緩解。術(shù)后會(huì)出現(xiàn)哪些后遺癥，手術(shù)前要提前掌握術(shù)后有哪些具體的緩解方式。

手術(shù)后可使用哪些藥物治療方案?

卵巢癌對(duì)化療和靶向治療很敏感，手術(shù)后有必要實(shí)施化療等藥物治療方式。使用2種以上的藥劑組合可預(yù)防腫瘤的進(jìn)展和復(fù)發(fā)。

★TC療法：有效率約70%

藥物療法的首次治療，除了很早期的患者以外，手術(shù)后化療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為卡鉑聯(lián)合紫杉類2種藥劑，每3~4周3~6個(gè)療程，靜脈注射。標(biāo)準(zhǔn)治療，是專家對(duì)國(guó)內(nèi)外眾多臨床試驗(yàn)研結(jié)果的總結(jié)，是現(xiàn)階段最為有效正確的治療方式。

TC治療方案有預(yù)防復(fù)發(fā)效果，在手術(shù)無(wú)法徹底清除腫瘤的患者中，約有70%的人腫瘤縮小，生存期得到明顯延長(zhǎng)。一般來(lái)說(shuō)手術(shù)后的藥物療法無(wú)需患者辦理住院，可門(mén)診治療。TC方案的靜脈注射，包括預(yù)防副作用的藥劑和生理鹽水，約需要5小時(shí)。

根據(jù)日本的臨床試驗(yàn)結(jié)果，每周注射紫杉醇的增量密集型TC方案(dose-dence TC方案)比普通的TC方案，在延長(zhǎng)患者生存期和預(yù)防復(fù)發(fā)上可作為一種更好的選擇。增量劑量密集型TC方案，每周1次注射紫杉醇，每3~4周1次注射卡鉑作為一個(gè)療程，連續(xù)注射6~9個(gè)療程。

★TC療法+貝伐單抗

比起單獨(dú)使用TC療法，TC療法聯(lián)合貝伐單抗更能夠抑制復(fù)發(fā)，作為首次藥物療法的選擇被看好。貝伐單抗是靶向藥，可阻礙向癌細(xì)胞輸送養(yǎng)料的新生腫瘤血管，抑制癌細(xì)胞增殖，被稱為新生血管抑制劑。

TC療法聯(lián)合貝伐單抗，每3~4周靜脈注射紫杉醇，卡鉑，貝伐單抗3~6回后，每3周注射1回貝伐單抗。貝伐單抗單獨(dú)注射16個(gè)療程，或持續(xù)使用，可以抑制腫瘤的復(fù)發(fā)。

TC療法聯(lián)合貝伐單抗注射時(shí)，包括止吐劑和生理鹽水用時(shí)約6~7小時(shí)，貝伐單抗單獨(dú)注射約1~2小時(shí)。門(mén)診注射即可。

使用貝伐單抗時(shí)，注射頻率不高，但是容易引起腸胃的消化道穿孔。因此手術(shù)后第一次藥物療法時(shí)不使用貝伐單抗，第二次開(kāi)始聯(lián)合使用。

不能實(shí)施TC方案時(shí)，可考慮多西他賽+卡鉑的DC方案。長(zhǎng)期預(yù)后尚未知，但短期效果與TC 療法幾乎無(wú)差別。

初次藥物療法有多種選擇，方案不同，效果，門(mén)診化療的頻率，治療時(shí)間，費(fèi)用，副作用等也各不相同。無(wú)論哪種治療方式，都有各自的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。患者根據(jù)自身的生活習(xí)慣，價(jià)值觀等，向主治醫(yī)生咨詢和選擇治療方案。

★透明細(xì)胞腺癌和粘液性腺癌的藥物療法

目前TC方案是透明細(xì)胞腺癌和粘液性腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。但不容易起效。臨床試驗(yàn)正在摸索透明細(xì)胞腺癌使用伊立替康+順鉑 的CPT-P方案，粘液型腺癌使用消化道腫瘤方案。

什么叫IP 療法?

『腹腔灌注化療』的簡(jiǎn)稱。通過(guò)手術(shù)在皮下脂肪中植入器具，術(shù)后通過(guò)該器具注入高濃度化療藥物，以此殺死殘留癌細(xì)胞的方法。因卵巢癌容易腹膜播種，IP療法被寄予希望。IP作為新型治療方法，正在與靜脈滴注的化療方法進(jìn)行效果對(duì)比試驗(yàn)。

卵巢癌復(fù)發(fā)時(shí)會(huì)采用哪種藥物治療方法?

對(duì)于卵巢癌的復(fù)發(fā)推薦藥物治療。根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間選擇具體方法。

對(duì)于卵巢癌的復(fù)發(fā)推薦藥物治療。治療方式根據(jù)復(fù)發(fā)的時(shí)間長(zhǎng)短不同而定(圖表10)。據(jù)首次治療超過(guò)6個(gè)月以上的，使用鉑類(卡鉑等)多種藥物聯(lián)合的化療有效。具體有TC方案，或TC方案+貝伐單抗。貝伐單抗聯(lián)合TC方案的，療程結(jié)束后每3周單獨(dú)注射一次。

如果TC方案出現(xiàn)了強(qiáng)烈的副作用，或者首次藥物治療后的后遺癥(手麻等)比較明顯，可減少化療藥物的用量，或者調(diào)整為其他治療方案(如DC 方案)。

如果復(fù)發(fā)距離首次治療不到6個(gè)月的時(shí)間，化療可能效果不明顯。多種療法并用可能會(huì)造成較強(qiáng)副作用，甚至危機(jī)生命。建議使用單獨(dú)治療。

可選擇藥物還有伊立替康，吉西他濱等很多種類。根據(jù)患者的治療經(jīng)過(guò)和狀態(tài)盡可能選擇療效較高的藥物。

藥物療法會(huì)出現(xiàn)哪些副作用?

注射化療藥物24小時(shí)以內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)惡心或者過(guò)敏反應(yīng)，1~2周后出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少，全身乏力等癥狀。2~4周后還可能出現(xiàn)脫發(fā)，手腳麻木等副作用。

根據(jù)用藥的種類和患者的個(gè)體化差異，藥物療法出現(xiàn)副作用的時(shí)間，類別和癥狀都會(huì)有所不同(圖表11.12)。緩解副作用的藥物也一直在發(fā)展，千萬(wàn)不要因?yàn)榭謶指弊饔枚S意中止藥物治療。

卵巢癌的藥物治療，需要注意的是注射藥物過(guò)程中和注射結(jié)束后出現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)，和1~2周后出現(xiàn)的血小板，白細(xì)胞減少的骨髓抑制。尤其是紫杉醇，多西他賽類化療藥物，注射后容易出現(xiàn)手腳，嘴部麻木等神經(jīng)末梢炎的癥狀。手腳麻木會(huì)對(duì)日常生活有較大影響，按鈕不好按，拿不住東西等，需要提早告知主治醫(yī)生。

貝伐單抗容易出現(xiàn)流鼻血，牙齦出血，腸胃等消化道穿孔。還可能會(huì)出現(xiàn)由于消化道穿孔引起的強(qiáng)烈腹痛，便血以及黑便等癥狀。有時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，需要到醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行檢查。

患者通常定期前往醫(yī)院接受化療，所以有時(shí)需要在家自行緩解副作用。副作用分兩種，可自行處理的，和無(wú)法忍受去醫(yī)院處理的。如果擔(dān)心，提前和主治醫(yī)生，藥劑師，護(hù)士等及時(shí)確認(rèn)副作用的緩解方式，以及緊急聯(lián)絡(luò)事宜。

發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀?

復(fù)發(fā)，是指通過(guò)治療，腫瘤組織消失后再度出現(xiàn)的情況。轉(zhuǎn)移，是指癌細(xì)胞通過(guò)淋巴液，血液，在原發(fā)灶以外其他器官發(fā)生并擴(kuò)散。

通過(guò)手術(shù)或藥物治療后，肉眼不可清除的癌細(xì)胞有可能再次復(fù)燃。因此即使治療結(jié)束，尚有必要定期復(fù)查(圖表14)，尤其是容易復(fù)發(fā)的2年內(nèi)每1~3個(gè)月復(fù)查一次。

如發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，考慮盡可能緩解癥狀，帶瘤生存。復(fù)發(fā)后可以考慮再次實(shí)施藥物療法，但是療效不如第一次治療維持的時(shí)間持久，更容易產(chǎn)生副作用。

如果發(fā)生腹痛，不安，不舒服的癥狀，千萬(wàn)不要強(qiáng)行忍耐，及時(shí)告訴主治醫(yī)生和護(hù)士。通過(guò)治療，復(fù)發(fā)后仍可能長(zhǎng)期生存。新型治療方法已經(jīng)在開(kāi)發(fā)中，臨床試驗(yàn)已經(jīng)在婦科惡性腫瘤研究機(jī)構(gòu)，日本臨床腫瘤研究團(tuán)體中實(shí)施。如果滿足臨床試驗(yàn)的要求，患者可以嘗試接受正在開(kāi)發(fā)中的新的治療方式。