便秘的藥物治療
1.一般緩瀉藥物對于惡液質(zhì)合并便秘的患者，一般治療雖可一定程度上改善便秘癥狀,大部 分患者仍需同時(shí)應(yīng)用藥物進(jìn)行干預(yù)。2010年加拿大腫瘤學(xué)會制定的晚期腫瘤患者的便秘治療指南中詳細(xì)列舉了治療便秘的相關(guān)藥物。常用的瀉劑包括:①刺激性瀉劑:刺激性瀉劑作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動力和刺激腸道分泌，包括比沙可啶、番瀉葉等。由于腫瘤相關(guān)性便秘往往是長期慢性反復(fù)發(fā)作，患者腸道功能紊亂，因此不建議腫瘤便秘患者長期使用刺激性瀉劑。②滲透性瀉劑：滲透性瀉劑可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動。主要包括乳果糖、山梨醇、聚乙二醇和鹽類瀉劑硫酸鎂。聚乙二醇口服后不被腸道吸收，其含鈉量低，不引起腸道凈離子吸收或丟失,不良反應(yīng)少。乳果糖在結(jié)腸中被分解為乳酸和乙酸，可促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長。口服聚乙二醇電解質(zhì)和乳果糖在指南中被作為便秘初始治療的I類推薦用藥。③容積性瀉劑：容積性瀉劑通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起到通便作用，常用的藥物有甲基纖維素、車前子,該類藥物使用需謹(jǐn)慎，如果患者攝入液體量不足,將會影響以上措施發(fā)揮作用;④促動力藥:促動力藥作用于腸神經(jīng)末梢或直接作用于平滑肌,增加腸道動力，如懷疑腸道蠕動障礙，可服用該類藥物。主要包括莫沙必利、普蘆卡必利等。⑤灌腸藥和栓劑通過肛內(nèi)給藥,潤滑并刺激腸壁,軟化糞便,使其易于排出,適用于糞便干結(jié)、糞便嵌塞患者臨時(shí)使用。此類藥物尚無詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級和推薦級別,但因其起效快、應(yīng)用安全等優(yōu)點(diǎn)，最易于被患者接受，當(dāng)口服多種治療藥物后便秘仍持續(xù)存在時(shí)，可使用栓劑和灌腸劑。對于服用阿片類藥物的腫瘤患者來說，開始服用止痛藥物的同時(shí)服用糞便軟化劑可有效防治便秘。
2.新型緩瀉藥物晚期腫瘤患者長期反復(fù)應(yīng)用緩瀉藥物會干擾胃腸功能，導(dǎo)致其便秘進(jìn)一步加重，對普通緩瀉藥物無明顯反應(yīng)。近幾年，隨著醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展，一些新型的緩瀉藥物也應(yīng)用于惡液質(zhì)患者便秘癥狀的二線治療。如高滲性藥物泛影酸,臨床試驗(yàn)表明AM對腫瘤晚期普通促排藥物無效的頑固便秘有效率可達(dá)45%,且安全實(shí)惠。另外，甲基納曲酮作為阿片類受體拮抗劑可有效促進(jìn)排便，中位起效時(shí)間明顯縮短，且不能通過血-腦屏障，不影響止痛藥物的鎮(zhèn)痛效果及作用時(shí)間，已受到廣泛關(guān)注。Bridget Candy等人進(jìn)行了MNTX對比空白組治療晚期腫瘤相關(guān)便秘的meta分析,結(jié)果表明MNTX應(yīng)用安全性、耐受性均良好，但由于缺少足夠的對照試驗(yàn)且試驗(yàn)規(guī)模小,沒有進(jìn)一步比較MNTX與其他緩瀉藥物的有效性。
關(guān)于瀉劑的選擇問題,Clare Miles等人發(fā)表于2006年的《用于治療晚期腫瘤患者便秘的瀉藥》Mate分析表明：目前關(guān)于腫瘤患者便秘的治療，主要依據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)務(wù)工作者的喜好用藥，而不是基于從臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中得到的證據(jù)來選擇瀉劑。最近廣泛應(yīng)用于臨床的新型瀉劑諸如丹蒽醌和新型聚乙二醇等藥物,沒有證據(jù)表明其比傳統(tǒng)的較便宜的番瀉葉等瀉劑更有效。由于缺少足夠的對照試驗(yàn),且試驗(yàn)規(guī)模較小,很難證明到底哪種瀉劑或哪幾種瀉劑組合的方案更有效。盡管患者的飲食及活動等被認(rèn)為是引起便秘的危險(xiǎn)因素，但很少有研究提及患者的飲食和活動等相關(guān)內(nèi)容。許多試驗(yàn)中的相當(dāng)一部分患者對各種瀉劑均不敏感,需要采取綜合措施才可緩解便秘癥狀。
3.中藥治療關(guān)于中藥治療，國內(nèi)大部分研究主要應(yīng)用中藥預(yù)防阿片類藥物引起的相關(guān)便秘，如柴枳樸檳湯、六君子湯、濟(jì)川煎加味，均取得很好療效。近幾年，多個(gè)臨床研究證明預(yù)防性使用麻仁軟膠囊可明顯延長使用阿片類藥物患者發(fā)生便秘的時(shí)間，并可減輕便秘嚴(yán)重程度，該藥被較多應(yīng)用于臨床預(yù)防腫瘤相關(guān)性便秘。但由于中藥治療受到地域、文化等因素限制,很難廣泛推廣，故中藥對 于腫瘤相關(guān)便秘的治療目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的統(tǒng) 計(jì)數(shù)據(jù)。
其他治療
內(nèi)科保守治療無效的患者可考慮外科手術(shù)治療，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。另外，有報(bào)道稱用香料按摩療法對于緩解腫瘤晚期患者便秘有一定幫助。中醫(yī)研究表明對手掌、足底穴位按摩可明顯改善便秘癥狀，采用中藥敷貼的方法也對腫瘤相關(guān)性便秘有較好的療效。
2010年加拿大腫瘤學(xué)會制定的晚期腫瘤患者的便秘治療指南中對治療策略的做了具體推薦。