日本乳腺癌的三維治療策略

乳腺癌發生率在亞洲女性癌癥中排名第一，日本就醫網的醫學小編給大家介紹下日本的治療經驗，希望患者能從一開始就制定科學的個性化方針策略，可以獲益更多。

根據復發風險選擇合適的治療方

原發性乳腺癌(乳管/小葉)的治療方法包括手術治療，內分泌治療，化學療法，分子靶向藥物治療、放射治療和免疫治療，通常會將這些方法組合出招，不同的狀態所用招式不同。外科手術和放射療法是局部治療方法，適用于非侵入性癌癥，其中癌細胞存在于乳腺導管或小葉中。對于癌細胞浸潤乳管或小葉周圍組織的，須有防復發意識，全身性療法，如術后的化療能起到抑制微小癌細胞的作用。如果癌細胞已經擴散到其他器官，就只能以藥物治療為主了。

并非對所有浸潤性乳腺癌患者都進行手術后治療(全身性的輔助治療，如化療)，手術后需要評估復發風險，需要全身性治療的，權衡療效和副作用的平衡，選擇治療方法。術后評估是非常重要的信息，不推薦對基線風險較低的患者進行全身治療。

在術后的化療方法中，通常使用CMF三藥聯合方案(環磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶)，或者蒽環類化療藥物。在此基礎上可以加入紫衫類藥物和靶向藥物，如曲妥珠單抗。根據臨床試驗的數據分析，與僅進行手術相比，CMF方案可使術后年復發率降低24%。與CMF相比，蒽環類和紫杉類藥物的治療可進一步降低復發率。

日本愛知縣癌癥中心公布的與復發風險相關的數據如下。對于僅手術，而術后不治療(1964年至1992年)的，非浸潤性0期乳腺癌的十年的生存率為97.4%，浸潤性癌癥的I，II和III期的存活率逐次下降，I期=83.1%，IIA期=76.0%，IIIB期=28.5%。這些都是復發風險評估的參考數字。

愛知縣自從2004年開始對乳腺癌術后進行全身藥物治療開始，數據就好看很多了，2004-2011年共有3617人的統計數據，手術十年存率IIA約為90%，IIIB期為60.9%。畢竟多數乳腺癌患者發現時并非早期，科學地輔助治療可讓患者獲益。

根據癌細胞分型選擇治療方案

診斷乳腺癌時，要根據腫瘤的大小、擴散程度、淋巴結轉移和臟器有無轉移來確定病程所處的階段，也就是分期。即使同一分期的乳腺癌，復發的風險取決于癌細胞的性質，有效藥物也有所不同。癌細胞的性質可通過病理診斷、基因診斷來分析，激素受體(HR)是陽性還是陰性，HER2是陽性還是陰性，將乳腺癌至少可分成四個亞型。這些分別稱包括：Luminal-A(ER陽性和/或PR陽性，HER2陰性)，Luminal-B(ER陽性和/或PR陽性，HER2陽性)，HER2過表達型(ER和PR陰性，HER2陽性)和TripleNegative(ER、PR和HER2均為陰性，俗稱三陰性乳腺癌，縮寫TNBC)。

預后因亞型而異，Luminal預后較好。每種亞型對藥物治療的敏感度也不同。Luminal的內分泌抑制藥物療效較好，但化療的作用有限，并且有數據顯示，術后使用紫杉類藥物與不使用紫杉類藥物的的無病生存期沒有變化。相反，三陰和HER2過表達型乳腺癌使用紫杉類藥物對抑制復發有作用。

關于乳腺癌術前化療，也因亞型不同有所選擇，HER2過表達型的術前化療預后相對更好。Luminal型乳腺癌，僅用化療使腫瘤消失(完全有效)的占13%，但是HER2過表達型的完全有效率可達到67%。因此，對于HER2陽性的乳腺癌，可以通過在手術前進行化學療法來減小腫瘤的大小，從而手術傷痕范圍更小。

根據患者的個體情況計劃治療方案

在制定乳腺癌的治療計劃時，尤其是在藥物選擇方面，需考慮患者的個體情況。年輕人是否要保留卵巢功能為將來的分娩做準備，以及治療方法是否具有長期安全性，例如繼發性癌癥的發生風險。對于老年人，還需考慮并發癥，例如心臟病，腎臟疾病，呼吸道疾病和認知功能障礙。此外，也有必要考慮治療費用，就診時間，工作，育兒和護理等患者的家庭環境以及遺傳性腫瘤的可能性。治療策略的制定，已經進入了一個三維立體的，考慮多方因素的時間。

根據乳腺癌的遺傳性選擇治療方案

癌癥的發生，有一部分是與家族的遺傳因素相關的。遺傳基因傾向于乳腺癌或卵巢癌的統稱為“遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合癥(HBOC)”。基因測試可用于診斷HBOC。在乳腺癌中與家族性遺傳有關的除了HBOC，還有考登病，Li-Fraumeni綜合征，Peutz-Jeghers癥候群和遺傳性彌漫性胃癌。

確診乳腺癌的，經詢問家族史懷疑遺傳的，治療前做基因檢測更合理。HBOC的致病基因為BRCA1和BRCA2，診斷HBOC的做全乳房切除術更好，同時在術前對婦科進行精密檢查，治療更安全。

除HBOC外，遺傳性腫瘤也與治療方法的選擇密切相關。如對Peutz-Jeghers綜合癥的患者進行了放療可加大繼發性癌癥發生的可能。而乳房切除術后，通常會進行放射治療。

與乳腺癌基因突變相關的有效藥物

已經發現，當存在特定的基因突變時，某些藥物會非常有效。去年獲準用于乳腺癌的PARP抑制劑奧拉帕尼和鉑類化療藥物對BRCA1/2基因突變的乳腺癌有效。奧拉帕尼的適應癥是BRCA突變且HER2陰性的二線治療。高頻微衛星不穩定性(MSI-High)實體腫瘤也可以用免疫類藥物PD1抗體。此類病人DNA修復功能障礙，也包括MSI-H的乳腺癌患者。

為了使用這些藥物，有必要測試該基因作為伴隨診斷，以預測藥物的作用。即使現在，當使用分子靶向藥物曲妥珠單抗時，我們仍在研究癌細胞中HER2蛋白的過度表達和HER2基因的擴增。但是，對于PARP抑制劑，必須檢查種系中“出生基因”的BRCA1,2基因。

多數乳腺癌的進展緩慢，通常早期發現并通過標準治療，患者獲益很大。選擇治療方法取決于乳腺癌的進展程度和亞型，包括遺傳因素等諸多因素。