日本乳腺癌的三維治療策略
乳腺癌發(fā)生率在亞洲女性癌癥中排名第一，日本就醫(yī)網(wǎng)的醫(yī)學(xué)小編給大家介紹下日本的治療經(jīng)驗(yàn)，希望患者能從一開始就制定科學(xué)的個(gè)性化方針策略，可以獲益更多。
根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的治療方
原發(fā)性乳腺癌(乳管/小葉)的治療方法包括手術(shù)治療，內(nèi)分泌治療，化學(xué)療法，分子靶向藥物治療、放射治療和免疫治療，通常會將這些方法組合出招，不同的狀態(tài)所用招式不同。外科手術(shù)和放射療法是局部治療方法，適用于非侵入性癌癥，其中癌細(xì)胞存在于乳腺導(dǎo)管或小葉中。對于癌細(xì)胞浸潤乳管或小葉周圍組織的，須有防復(fù)發(fā)意識，全身性療法，如術(shù)后的化療能起到抑制微小癌細(xì)胞的作用。如果癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到其他器官，就只能以藥物治療為主了。
并非對所有浸潤性乳腺癌患者都進(jìn)行手術(shù)后治療(全身性的輔助治療，如化療)，手術(shù)后需要評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要全身性治療的，權(quán)衡療效和副作用的平衡，選擇治療方法。術(shù)后評估是非常重要的信息，不推薦對基線風(fēng)險(xiǎn)較低的患者進(jìn)行全身治療。
在術(shù)后的化療方法中，通常使用CMF三藥聯(lián)合方案(環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶)，或者蒽環(huán)類化療藥物。在此基礎(chǔ)上可以加入紫衫類藥物和靶向藥物，如曲妥珠單抗。根據(jù)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析，與僅進(jìn)行手術(shù)相比，CMF方案可使術(shù)后年復(fù)發(fā)率降低24%。與CMF相比，蒽環(huán)類和紫杉類藥物的治療可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。
日本愛知縣癌癥中心公布的與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的數(shù)據(jù)如下。對于僅手術(shù)，而術(shù)后不治療(1964年至1992年)的，非浸潤性0期乳腺癌的十年的生存率為97.4%，浸潤性癌癥的I，II和III期的存活率逐次下降，I期=83.1%，IIA期=76.0%，IIIB期=28.5%。這些都是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估的參考數(shù)字。
愛知縣自從2004年開始對乳腺癌術(shù)后進(jìn)行全身藥物治療開始，數(shù)據(jù)就好看很多了，2004-2011年共有3617人的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，手術(shù)十年存率IIA約為90%，IIIB期為60.9%。畢竟多數(shù)乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)并非早期，科學(xué)地輔助治療可讓患者獲益。
根據(jù)癌細(xì)胞分型選擇治療方案
診斷乳腺癌時(shí)，要根據(jù)腫瘤的大小、擴(kuò)散程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臟器有無轉(zhuǎn)移來確定病程所處的階段，也就是分期。即使同一分期的乳腺癌，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)取決于癌細(xì)胞的性質(zhì)，有效藥物也有所不同。癌細(xì)胞的性質(zhì)可通過病理診斷、基因診斷來分析，激素受體(HR)是陽性還是陰性，HER2是陽性還是陰性，將乳腺癌至少可分成四個(gè)亞型。這些分別稱包括：Luminal-A(ER陽性和/或PR陽性，HER2陰性)，Luminal-B(ER陽性和/或PR陽性，HER2陽性)，HER2過表達(dá)型(ER和PR陰性，HER2陽性)和TripleNegative(ER、PR和HER2均為陰性，俗稱三陰性乳腺癌，縮寫TNBC)。
預(yù)后因亞型而異，Luminal預(yù)后較好。每種亞型對藥物治療的敏感度也不同。Luminal的內(nèi)分泌抑制藥物療效較好，但化療的作用有限，并且有數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后使用紫杉類藥物與不使用紫杉類藥物的的無病生存期沒有變化。相反，三陰和HER2過表達(dá)型乳腺癌使用紫杉類藥物對抑制復(fù)發(fā)有作用。
關(guān)于乳腺癌術(shù)前化療，也因亞型不同有所選擇，HER2過表達(dá)型的術(shù)前化療預(yù)后相對更好。Luminal型乳腺癌，僅用化療使腫瘤消失(完全有效)的占13%，但是HER2過表達(dá)型的完全有效率可達(dá)到67%。因此，對于HER2陽性的乳腺癌，可以通過在手術(shù)前進(jìn)行化學(xué)療法來減小腫瘤的大小，從而手術(shù)傷痕范圍更小。
根據(jù)患者的個(gè)體情況計(jì)劃治療方案
在制定乳腺癌的治療計(jì)劃時(shí)，尤其是在藥物選擇方面，需考慮患者的個(gè)體情況。年輕人是否要保留卵巢功能為將來的分娩做準(zhǔn)備，以及治療方法是否具有長期安全性，例如繼發(fā)性癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于老年人，還需考慮并發(fā)癥，例如心臟病，腎臟疾病，呼吸道疾病和認(rèn)知功能障礙。此外，也有必要考慮治療費(fèi)用，就診時(shí)間，工作，育兒和護(hù)理等患者的家庭環(huán)境以及遺傳性腫瘤的可能性。治療策略的制定，已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)三維立體的，考慮多方因素的時(shí)間。
根據(jù)乳腺癌的遺傳性選擇治療方案
癌癥的發(fā)生，有一部分是與家族的遺傳因素相關(guān)的。遺傳基因傾向于乳腺癌或卵巢癌的統(tǒng)稱為“遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合癥(HBOC)”。基因測試可用于診斷HBOC。在乳腺癌中與家族性遺傳有關(guān)的除了HBOC，還有考登病，Li-Fraumeni綜合征，Peutz-Jeghers癥候群和遺傳性彌漫性胃癌。
確診乳腺癌的，經(jīng)詢問家族史懷疑遺傳的，治療前做基因檢測更合理。HBOC的致病基因?yàn)锽RCA1和BRCA2，診斷HBOC的做全乳房切除術(shù)更好，同時(shí)在術(shù)前對婦科進(jìn)行精密檢查，治療更安全。
除HBOC外，遺傳性腫瘤也與治療方法的選擇密切相關(guān)。如對Peutz-Jeghers綜合癥的患者進(jìn)行了放療可加大繼發(fā)性癌癥發(fā)生的可能。而乳房切除術(shù)后，通常會進(jìn)行放射治療。
與乳腺癌基因突變相關(guān)的有效藥物
已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在特定的基因突變時(shí)，某些藥物會非常有效。去年獲準(zhǔn)用于乳腺癌的PARP抑制劑奧拉帕尼和鉑類化療藥物對BRCA1/2基因突變的乳腺癌有效。奧拉帕尼的適應(yīng)癥是BRCA突變且HER2陰性的二線治療。高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI-High)實(shí)體腫瘤也可以用免疫類藥物PD1抗體。此類病人DNA修復(fù)功能障礙，也包括MSI-H的乳腺癌患者。
為了使用這些藥物，有必要測試該基因作為伴隨診斷，以預(yù)測藥物的作用。即使現(xiàn)在，當(dāng)使用分子靶向藥物曲妥珠單抗時(shí)，我們?nèi)栽谘芯堪┘?xì)胞中HER2蛋白的過度表達(dá)和HER2基因的擴(kuò)增。但是，對于PARP抑制劑，必須檢查種系中“出生基因”的BRCA1,2基因。
多數(shù)乳腺癌的進(jìn)展緩慢，通常早期發(fā)現(xiàn)并通過標(biāo)準(zhǔn)治療，患者獲益很大。選擇治療方法取決于乳腺癌的進(jìn)展程度和亞型，包括遺傳因素等諸多因素。