改善貧血EPO制劑vsHIF

慢性腎病(CKD)發展出現貧血的患者比例較大，對于CKD的貧血ESA療法有效，ESA中最常用的手段是給患者注射促紅細胞生成素(EPO)，當患者出現EPO抵抗后，HIF-PH抑制劑有效。我們常遇到晚期惡性腫瘤病人也有貧血現象，癌癥病人的貧血是更佳復雜的臨床問題，有時葉用EPO幫助患者改善貧血，有的患者有效，有的患者沒有什么效果。但目前還沒有使用HIF-PH抑制劑用于改善癌癥患者的貧血，也許，對某些復合條件的癌癥患者它可能是有效的，有待臨床研究的開發。

CKD患者的貧血，初期使用EPO容易改善，而部分患者逐漸出現EPO抵抗，需要大量的EPO和鐵劑。高劑量，特別是持續性EPO一方面可能臨時改善了貧血，但對患者長期預后不利。除了EPO不足，CKD患者鐵代謝也有問題，往往合并缺鐵，而儲存鐵與游離鐵又需要肝臟調節，合并有肝功能不全的患者怎么辦。除了CKD患者，惡性疾病持病者也可能是同樣的狀態，而且欸性疾病的狀態可能更復雜。當然，癌癥病人同時合并貧血和CKD也是大有人在的。

那么，EPO于HIF-PH抑制劑如何區分使用呢，歪果仁是這樣介紹的。實際上，歪果仁也在研究HIF-PH抑制劑的臨床使用。

對于合并有心臟病的輕~中度貧血患者，有雙盲臨床試驗研究使用ESA療法(EPO)的效果，結果現實EPO無效。給他/她們大劑量使用EPO很可能增加心血管風險，這樣心、腎、貧血可能陷入惡性循環之中。也就是說，EPO并不適合心腎貧血綜合癥的患者。

有研究返現(Sci Rep 2020:10:15663.)，與缺鐵相關的平均血球容積(MCV)低于90fL的腎透析患者與中等都的MCV患者比較，死亡風險上升41%。紅細胞體積分布寬度(RDW)指標高的透析患者死亡風險也高(Am J Kidney Dis 2016：68 :110-21)。同時，腎性貧血的管理中，血紅蛋白(Hb)的達標率較低，血液透析患者通過治療提高Hb后反而給心血管帶來風險。

MCV、RDW和Hb是主要的管理指標。

ESA抵抗性、或功能性缺鐵患者更適合使用HIF-PH抑制劑

治療(腎性)貧血時，ESA作為內因性治療可以提高EPO濃度，從而促進造血肝細胞向紅細胞分化;相對于直接投放EPO，HIF-PH抑制劑可在生理允許范圍內誘導EPO產生，從而促進造血。從鐵代謝的觀點理解，當鐵調素降至25時說明體內發生了間接性鐵利用亢進。使用HIF-PH抑制劑后，藥劑參與腸道對鐵的吸收過程和細胞中儲存的鐵釋放進入循環血液，并誘導轉鐵蛋白表達，發生直接性鐵代謝亢進。也就是說，HIF-PH抑制劑依賴于鐵代謝的改善，生理性提高EPO濃度，從而改善貧血。

日本對非透析的CKD患者進行了對照研究，發現在療效上EPO制劑和HIF-PH抑制劑對改善貧血并無差異。在血清鐵蛋白值、血清鐵調素水平的鐵相關參數上，以及MCV和RDW的紅細胞參數上，HIF-PH抑制劑比EPO制劑改善得更好(J Am SocNephrol 2021：Apr 21)。

專家可能更推薦使用HIF-PH抑制劑的患者為：1)需要高劑量ESA治療的患者;2)功能性鐵缺乏的患者;3)難以維持血紅蛋白未定的患者;4)其他原因無法使用EPO的患者。