胃癌的輔助化療——第6版日本指南見(jiàn)解 2021

日本的胃癌治療經(jīng)驗(yàn)豐富、數(shù)據(jù)齊全，值得我們參考。關(guān)于胃癌的術(shù)前、術(shù)后化療到底什么方案合適?實(shí)際是按患者個(gè)體情況來(lái)決策的。

本文概述日本指南介紹的術(shù)前、術(shù)后輔助化療經(jīng)驗(yàn)，僅供參考。

1.胃癌術(shù)后輔助化療的意義(目的)

治愈性胃切除手術(shù)無(wú)法徹底清除體內(nèi)殘留的微小腫瘤，化療可盡最大可能清除殘留的微小腫瘤，對(duì)術(shù)后患者實(shí)施輔助化療的目的是“預(yù)防復(fù)發(fā)”。

可使用的方案如下：

1)ACTS-GC研究對(duì)比了病理分期(pStage)為Ⅱ~Ⅲ期的胃癌，僅手術(shù)和術(shù)后使用S-1的有效性，后者更有效。

2)CLASSIC研究證實(shí)了術(shù)后實(shí)施CapeOX(卡培他濱+奧沙利鉑)方案有效。

3)JACCRO GC-07研究證實(shí)術(shù)后的S-1+多西他賽方案優(yōu)于S-1方案。

4)ARTIST2研究證實(shí)病理分期為Ⅱ~Ⅲ期的胃癌，經(jīng)過(guò)D2淋巴結(jié)廓清的胃切除手術(shù)后，SOX(S-1+奧沙利鉑)方案比單藥S-1更有效。

結(jié)論：針對(duì)pStageⅡ~Ⅲ的胃癌，推薦實(shí)施術(shù)后輔助化療。

*國(guó)內(nèi)有專業(yè)認(rèn)識(shí)認(rèn)為，Stage分期太粗糙，應(yīng)該采用TNM分期。實(shí)際上，日本標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)將TNM與Stage分期完整對(duì)應(yīng)，故日本指南仍采用Stage分期進(jìn)行治療推薦。

2.術(shù)后輔助化療的選擇

1)pStageⅡ

根據(jù)JCOG1104研究，對(duì)于pStageⅡ的胃癌，術(shù)后使用S-1致1年，3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為93.1%，3年生存率為96.1%;結(jié)合ACTS-GC研究的結(jié)論，日本將S-1方案作為了pStageⅡ胃癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)方案。

2)pStageⅢ

根據(jù)JACCRO GC-07研究，該分期的術(shù)后輔助化療推薦多藥聯(lián)合化療，只有當(dāng)患者體弱等條件下推薦S-1單藥方案。S-1+多西他賽的聯(lián)合方案，與S-1+奧沙利鉑的聯(lián)合方案均可采用，兩者間哪個(gè)更好，目前還沒(méi)有結(jié)論。

術(shù)后輔助化療方案的選擇，不僅需要參照病理學(xué)診斷，還要評(píng)估患者的全身狀態(tài)和不良反應(yīng)，做出最適合個(gè)體的策略。

3)pStageⅣ

術(shù)后發(fā)現(xiàn)某患者的病理分期實(shí)際為Ⅳ期的，有術(shù)后輔助化療可以使患者獲益的趨勢(shì)，但目前無(wú)對(duì)比研究的結(jié)論，既無(wú)證據(jù)。因此，日本指南對(duì)pStageⅣ胃癌的術(shù)后輔助化療做出“弱推薦實(shí)施術(shù)后輔助化療”的結(jié)論。

4)CY1胃癌

胃切除腹腔沖洗細(xì)胞學(xué)診斷為陽(yáng)性的為CY1胃癌。該類經(jīng)手術(shù)的胃癌屬于pStageⅣ，復(fù)發(fā)率很高，經(jīng)術(shù)后輔助化療后的5年生存率可達(dá)25%。日本指南編委會(huì)匯總分析了2000年~2019年的相關(guān)文獻(xiàn)434篇，權(quán)衡利弊后做出以下建議：a.不太建議使用氟尿嘧啶與鉑類的聯(lián)合化療方案(專家組同意率100%，證據(jù)等級(jí)Ⅲ類);b.弱推薦使用S-1單藥進(jìn)行術(shù)后輔助化療(專家組同意率100%，證據(jù)等級(jí)Ⅲ類)。

3.關(guān)于術(shù)前新輔助化療

當(dāng)術(shù)前影像診斷認(rèn)為“可行治愈性切除”時(shí)，方可考慮術(shù)前輔助化療。應(yīng)該將綜合治療后“降期”達(dá)到手術(shù)條件的概念完全區(qū)分開(kāi)來(lái)。

胃癌術(shù)前新輔助化療的優(yōu)缺點(diǎn)

胃癌術(shù)后不但經(jīng)口攝取食物能力降低造成患者難以耐受化療，而且胃癌術(shù)后并發(fā)癥眾多，很可能無(wú)法對(duì)術(shù)后患者實(shí)施化療。術(shù)前新輔助化療可以期待治愈率，而術(shù)后根據(jù)病理診斷能做出更準(zhǔn)確的輔助化療方案。術(shù)前新輔助化療的根據(jù)來(lái)自影像診斷，影像診斷不可能十分準(zhǔn)確，也可能誘導(dǎo)沒(méi)必要實(shí)施的新輔助化療;相反，術(shù)前影像診斷可根治性切除的胃癌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移而無(wú)法根治的，如果實(shí)施術(shù)前新輔助化療患者可能獲益。另外，新輔助化療導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展而使本來(lái)可以切除的胃癌無(wú)法切除，新輔助化療后手術(shù)的發(fā)生本不該發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥，也是胃癌新輔助化療的缺點(diǎn)。目前還無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估這些優(yōu)缺點(diǎn)，相對(duì)于術(shù)后輔助化療，術(shù)前的新輔助化療還不是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

實(shí)際上，歐美國(guó)家已經(jīng)將胃癌的新輔助化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，2019年來(lái)自中國(guó)、韓國(guó)的報(bào)道也闡述了新輔助化療的優(yōu)越性(文獻(xiàn)未公開(kāi))。日本僅將“Bulky N”的胃癌術(shù)前輔助化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療，但對(duì)照研究顯示預(yù)后不良的皮革胃癌進(jìn)行新輔助化療(S-1+順鉑)，患者并沒(méi)有獲益。

結(jié)論：雖然日本以外的國(guó)家均認(rèn)同術(shù)前輔助化療的有效性，但該方案問(wèn)題太多，日本無(wú)法將術(shù)前輔助化療導(dǎo)入標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。

*Bulky N指沿肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、脾動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)徑>3cm的腫大淋巴結(jié);或者2個(gè)相鄰淋巴結(jié)長(zhǎng)徑均>1.5cm等疑似淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的情況。

以上參照《日本胃癌指南》第6版，2021年7月。