腦外科名醫(yī)談顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
近些年，腦血管精密體檢的普及增加了未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的查出率。動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)，一方面可以降低腦卒中引起的后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，另一方增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、是否需要馬上治療等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤時(shí)我們應(yīng)該怎么辦?日本醫(yī)科大學(xué)腦神經(jīng)外科教授森田明夫先生為了我們做了解答。
什么是未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指還沒有發(fā)生破裂的動(dòng)脈瘤。未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率與年齡有關(guān)。從年輕人到老年人的全年齡組統(tǒng)計(jì)中未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率為2-6%。10至20歲幾乎不會發(fā)生未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，若有發(fā)生，一般都是天生的遺傳性動(dòng)脈血管壁脆弱引起的，這種疾病稱為馬凡綜合癥或者多發(fā)性腎囊腫。有時(shí)不滿5歲的兒童會發(fā)生較大的動(dòng)脈瘤，但極少見。嚴(yán)格地說，兒童的動(dòng)脈瘤是罕見的特殊疾病，必須早期治療。30或40歲以后發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤才被定義為“未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”。
未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的癥狀
正如其名，因?yàn)閯?dòng)脈瘤沒有破裂，患者幾乎沒有癥狀。也就是說其特點(diǎn)是沒有癥狀。但是有少數(shù)患者有頭痛，發(fā)漲的較輕癥狀，此時(shí)經(jīng)過檢查偶爾可以確診。
未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者多嗎?
隨著年齡的增長，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病幾率會增加。動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因有先天性和后天性的。
動(dòng)脈瘤發(fā)病的先天性因素主要是遺傳性動(dòng)脈脆弱。此類患者年輕時(shí)易發(fā)病。年輕時(shí)沒有發(fā)病的，隨著慢性血管損傷逐漸進(jìn)入病態(tài)。比如，高血壓、動(dòng)脈硬化、煙草刺激血管、牙周病等慢性炎癥的人，血管更容易損傷。
未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是年齡。現(xiàn)在社會老年人口增加，僅此一項(xiàng)也會增加動(dòng)脈瘤的發(fā)病人口。另外，體檢的普及也增加了檢出率。同時(shí)，隨著檢查技術(shù)的提高，小的動(dòng)脈瘤也很容易被發(fā)現(xiàn)。即使如此，發(fā)病頻率并沒有降低，不能說動(dòng)脈瘤發(fā)病人數(shù)增加了，而應(yīng)該說未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)機(jī)率增加了。
動(dòng)脈瘤的主要原因
先天因素加后天因素是動(dòng)脈瘤發(fā)病的主要原因。先天因素并不是動(dòng)脈瘤發(fā)病的直接原因。父母有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，后代并不一定有。
根據(jù)研究，比起父母的遺傳因素，同代兄弟姐妹的遺傳因素更強(qiáng)。比如拿父親和女兒來做對比，因?yàn)樯畹臅r(shí)代不同，飲食習(xí)慣有很大差異。但是兄弟姐妹生活習(xí)慣相同，嗜好相近，相近的遺傳因素，條件就更多，引起動(dòng)脈瘤的可能性就更大了。因此，比起父母，兄弟姐妹發(fā)生動(dòng)脈瘤的相關(guān)因素更值得關(guān)注。
※相對父子、母子遺傳，同代遺傳的遺傳分配更相似。
我們發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)不高，其形狀和位置決定了是否需要治療。患者在了解動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)、擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)、治療的風(fēng)險(xiǎn)后，如何與醫(yī)生交流的方法很重要。訪問日本醫(yī)科大學(xué)腦神經(jīng)外科大學(xué)院教授森田明夫。
未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)
動(dòng)脈瘤是否需要治療，判斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)7mm。通常顱內(nèi)血管直徑在4mm以下。當(dāng)動(dòng)脈瘤長到7mm時(shí)，達(dá)到顱內(nèi)血管的2倍以上。不管顱內(nèi)什么位置的血管，動(dòng)脈瘤是血管2倍時(shí)，就說明它是巨大動(dòng)脈瘤。因此，只要?jiǎng)用}瘤超過7mm，健康人也需要治療。
但是，不能說7mm以下的動(dòng)脈瘤不需要治療。比如一個(gè)6mm的動(dòng)脈瘤，有增大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是需要治療的。又比如3-4mm的小動(dòng)脈瘤，其血管位置本身容易破裂，也是需要治療的。雖然有7mm標(biāo)準(zhǔn)，但是診斷很難，必須注意。7mm以下的破裂風(fēng)險(xiǎn)低，更應(yīng)該與醫(yī)生充分交流，慎重判斷治療。
相反，明顯超過7mm的動(dòng)脈瘤，也不一定需要立刻手術(shù)。超過10mm的動(dòng)脈瘤治療時(shí)更要考慮對周圍血管的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)可能造成周圍血管的腦梗，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
越大的動(dòng)脈瘤治療風(fēng)險(xiǎn)越高，破裂率也越高，多數(shù)需要考慮治療。在盡量控制并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的前提下，術(shù)中檢查監(jiān)控手段也發(fā)展很快，血管內(nèi)治療等各種器具也應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)學(xué)界正在研究開發(fā)降低治療風(fēng)險(xiǎn)的治療方式。
治療的選擇
發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)有3個(gè)選擇。第1個(gè)選擇是慎重觀察;第2個(gè)選擇是開顱手術(shù);第3個(gè)選擇是血管內(nèi)治療(血管介入手術(shù))。歐美對血管內(nèi)治療的效果評價(jià)更高，但是日本認(rèn)為開顱和血管內(nèi)治療的效果差別不大。因此，在日本決定接受治療時(shí)，外科手術(shù)和血管內(nèi)治療的選擇稱為了難題。對專科醫(yī)生來講，也不容易。
為了解決治療方法的選擇難題，醫(yī)學(xué)界有一種叫做RCT(隨機(jī)對照試驗(yàn))的科學(xué)研究方法。RCT是指將相同病癥的一定數(shù)量的患者歸類，比較治療的安全性和治療效果。但是針對未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，還沒有完整的RCT研究結(jié)果。
因此，我很期待早日能完成未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的RCT。在日本，外科手術(shù)和血管內(nèi)治療的特長專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較分散，所以很難拿到兩者比較的數(shù)據(jù)。劑后，政府可能會要求大小規(guī)模的醫(yī)院關(guān)聯(lián)，共同提供數(shù)據(jù)，以確立未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的RCT。
動(dòng)脈瘤需要考慮患者的6個(gè)條件特性。因此不能做到一概而論的分類，日本醫(yī)科大學(xué)腦神經(jīng)外科大學(xué)院教授森田明夫醫(yī)生列舉了幾個(gè)病例。
森田明夫 醫(yī)生
日本醫(yī)科大學(xué) 腦神經(jīng)外科 大學(xué)院教授
專業(yè)領(lǐng)域
腦神經(jīng)外科 腦血管障礙 顱底腫瘤
介紹
擁有美國和日本兩國專科資質(zhì)的腦神經(jīng)外科醫(yī)生。腦血管障礙、顱底腫瘤(髓膜瘤、視聽神經(jīng)腫瘤等)專攻，主刀5,000例以上，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富。對疑難病神經(jīng)纖維瘤2型的診斷，腦干植入，視聽神經(jīng)腫瘤的阿瓦斯汀治療精通。正在開發(fā)腦手術(shù)的領(lǐng)先微型機(jī)器人、術(shù)中MRI設(shè)備和技術(shù)。在世界上研究課題卓著，截至2015年已經(jīng)在IF上發(fā)表超過500篇論文。積極教育青年醫(yī)生。個(gè)人興趣是料理、旅行和繪畫。
履歷
1982年 東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)科 畢業(yè)
1989年 Mayo Clinic Neurosurgery Clinical Fellow
1992年 Mayo Clinic Neurosurgery Resident (Chief Resident, 1996)
1997年 George Washington大學(xué) Neurosurgery,
Assistant Professor
1998年 東京大學(xué)腦神經(jīng)外科 講師 病房主任
2001年 東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 醫(yī)學(xué)博士
2002年 東京大學(xué)腦神經(jīng)外科 副教授
2006年 NTT東日本關(guān)東病院 腦神經(jīng)外科部長 東京醫(yī)療保健大學(xué)教授
2013年 日本醫(yī)科大學(xué) 腦神經(jīng)外科 大學(xué)院教授
所屬學(xué)會?資格?職務(wù)等
醫(yī)學(xué)博士
腦神經(jīng)外科學(xué)會 理師?指導(dǎo)專家?專科醫(yī)師
美國腦神經(jīng)外科學(xué)會 專科醫(yī)師
日本腦檢查學(xué)會 會長?理事
等
獲獎(jiǎng)?著作?論文等
獲獎(jiǎng)
美國腦神經(jīng)外科學(xué)會 最優(yōu)秀國際論文獎(jiǎng)勵(lì), 2012年
著作
腦神經(jīng)外科診療新的、Medical VIew、2014年
新NS Now No.1 搭橋手術(shù)全集、Medical View, 2015年
新NS Now No.4 腦?脊髓瘤摘出要領(lǐng)、Medical View, 2015年
未破裂腦動(dòng)脈瘤 JAPAN STANDARD，中外醫(yī)學(xué)社 2015年