日本如何看待局部晚期胃癌的新輔助化療（NAC）

新輔助化療，也稱“術前化療”。顧名思義，就是在實施局部治療方法(手術或放療)前先進行全身化療,英文縮寫NAC。*以下用NAC表述。目前，卵巢癌、骨與軟組織肉瘤、直腸癌、膀胱癌、乳腺癌和非小細胞肺癌等都有成功的病例。

*術后或放療后進行的化療叫做輔助化療。

對于早期腫瘤患者通常可以通過局部治療方案治愈，并不需要做新輔助化療;對于晚期腫瘤患者因已失去根治腫瘤的機會，通常也不采用新輔助化療的方法。新輔助化療主要適用于中期腫瘤患者，以期待通過先做化療使腫瘤縮小，再通過手術或放療等治療方法治愈腫瘤，從而延長患者的生存期。

關于胃癌，我們知道，可切除的局部晚期胃癌的標準治療方法為“胃切除+D2淋巴結廓清術+術后輔助化療”。但真實世界中pStageIII期胃癌的治療效果并不理想，而新輔助化療(NAC)是值得期待的治療方式，而且已經被廣泛認可，臨床醫學界已經開發出多種方案。世界各地也都在開展“圍手術期治療方法”的臨床試驗。

目前世界各國對術后輔助化療方法相對統一，而對NAC各持己見，其主要原因來自證據不夠充分，次要原因來自世界各國醫療條件不同，人種不同，胃癌分期的構成比有所不同。

日本的胃癌治療一直被我國廣泛參考，以下結合第77屆日本胃腸外科學會共識會議上的專家觀點，淺談“NAC對晚期胃癌的意義”。

為什么NAC是歐洲的標準治療，而不是日本的標準治療?

① 目前沒有確鑿的證據。

在歐洲，“NAC→手術切除”是局部晚期胃癌的標準治療方法。

日本的標準方法仍然是“手術→術后輔助化療”。

日本胃癌診療指南第6版的觀點：雖然NAC能提高部分pStage III胃癌患者生存率，但目前還沒有確鑿的證據，故無法將NAC作為標準方案推薦給臨床。

歐洲醫學腫瘤學會(ESMO)指南根據臨床試驗結果將非T1N0可切除胃癌患者列為圍手術期治療的候選者。在名為MAGIC的Ⅲ期試驗中，NAC+手術+ECF(表柔比星、順鉑、5-FU)輔助化療組的生存預后優于單純手術組，死亡風險降低25%。第Ⅱ/Ⅲ期的FLOT4-AIO試驗中，術前和術后實施FLOT方案(5-FU/亞葉酸、奧沙利鉑、多西他賽)化療比ECF/ECX方案療生存預后好，死亡風險降低23%。

②日本的早期胃癌診斷率高于其他國家，不應該對較早期患者實施NAC。

在日本和韓國，超過50%的胃癌在早期就被診斷出來，需要謹慎選擇適合NAC的患者。術前影像診斷的胃癌分期和術后病理診斷的有時不同，即術前診斷的準確度不高的問題還沒有克服，不應該對較早期患者實施NAC。

《依據》

JCOG1302A試驗驗證了III期胃癌的術前診斷精度。主要研究終點為cT3/T4診斷中的pStageⅠ期診斷率(c為憑借影像診斷工具判斷的分期，即預估分期，p為術后病理診斷的真實分期)。預計誤診率低于5%，但試驗結果卻為12.3%。因此無法將cT3/T4作為選擇NAC標準，只建議對cT3/T4和cN1/N2/N3的患者“可考慮實施NAC”。

③日本胃癌術后輔助治療成績優越。

S-1和DS(多西他賽+S-1)是日本胃癌術后輔助化療的標準方案。它們對pStage II/III具有足夠的效果，這導致在局部晚期胃癌中很難證明NAC的療效比術后輔助化療優越，且NAC可能造成腫瘤進展而失去手術可能。

《依據》

在研究輔助治療的ACTS-GC試驗中，術后服用1年S-1比單獨手術的死亡風險下降33%(但pStageIIIB的死亡風險僅先將21%，5年無復發生存率<40%。為了進一步找到更好的證據，后來日本為pStage IIIA、IIIB和IIIC患者又開展了JACCRO GC07(START-2)試驗，結果證明DS方案優于口服1年S-1，比起S-1，DS進一步降低了37%的復發風險，最近更新的數據顯示DS組的3年無復發生存率為67.7%，S-1組為57.4%，死亡風險下降25.8%。

從歐洲的臨床試驗數據來看，使用ECF實施圍手術期治療比單純手術的死亡風險下降25%，FLOT方案圍手術期治療比ECF/ECX方案的死亡風險進一步下降23%，比S-1方案的死亡風險進一步下降21%，DS方案也比S-1方案的死亡風險下降26%。從這些結果來看，排除患者個體因素后，對與pStageⅢ的圍手術期治療，FLOT方案與DS方案的療效相似，術后DS方案已經足夠優秀。當然，SOX、FOLFOX、CAPOX用作術后輔助療法時與DS療效相當。

不可否認：NAC是很有前景的局部晚期胃癌治療選擇

NAC有其優勢。NAC全身化療比輔助治療開始得早，因此更可能給予患者更強的治療方案。而且現實中存在因胃切除手術導致患者發生并發癥或身體狀態惡化，從而無法實施輔助化療。特別是高齡患者中容易發生該情況。