非小細(xì)胞肺癌：到底該術(shù)前還是術(shù)后進(jìn)行輔助治療？

在2023年度歐洲臨床腫瘤學(xué)會(ESMO Congress 2023)的一次特別會議上，專家們提出了一個問題：可切除的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者到底是否應(yīng)該接受術(shù)前輔助治療、還是術(shù)后輔助治療，或兩者兼而有之?

免疫療法對可切除的非小細(xì)胞肺癌有益，但實際上，“我們并不知道有多少益處是來自術(shù)前的輔助治療，有多少益處來自術(shù)后輔助治療。”瑞士意大利大學(xué)(Università della Svizzera italiana，又稱提契諾大學(xué))腫瘤內(nèi)科主任Silke Gillessen說道。

觀點1

西班牙巴塞羅那巴爾-德埃夫龍大學(xué)醫(yī)院(Vall d'Hebron University Hospital)肺癌科主任Enriqueta Felip主張對可切除的非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行單獨的術(shù)后輔助治療。并解釋說，對于未發(fā)生表皮生長因子受體EGFR和ALK突變的已切除NSCLC患者來說，術(shù)后輔助化療和術(shù)后輔助免疫療法已被視為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

術(shù)后輔助治療的主要好處之一是它不會延遲治愈性手術(shù)。另一方面，在新(術(shù)前)輔助治療的情況下，大約15%的患者會放棄手術(shù)，大約30%接受新輔助治療和手術(shù)的患者將無法接受原計劃的術(shù)后輔助免疫治療。

另一個好處是，單獨選擇術(shù)后輔助治療可以提高患者的無病生存期和總生存期，這已經(jīng)得到新證據(jù)的證實。

例如，在IMpower010試驗中，與最佳支持治療相比，術(shù)后輔助atezolizumab治療顯著改善了StageII-IIIA期NSCLC患者的無病生存期。PD-L1表達(dá)為50%以上的患者也顯示出總體生存期的獲益(風(fēng)險比[HR]：0.42)。

在KEYNOTE-091試驗中，與安慰劑相比，術(shù)后輔助派姆單抗顯著改善了IB、II和IIIA期NSCLC患者的術(shù)后無病生存期(HR：0.76)。

Enriqueta Felip教授說，單獨實施術(shù)后輔助免疫療法還允許對切除的標(biāo)本進(jìn)行生物標(biāo)志物測試，這可能會影響全身治療的選擇。

觀點2

Rafal Dziadziuszko教授主張：可切除的NSCLC單獨使用新(術(shù)前)輔助治療。

術(shù)前治療的優(yōu)點包括，如果大多數(shù)復(fù)發(fā)距離較遠(yuǎn)，可以在早期即開始全身治療，從而可能降低手術(shù)期間腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險;此外，縮小腫瘤可以實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)。

波蘭格但斯克醫(yī)學(xué)院的Dziadziuszko博士強調(diào)了Checkmate 816 試驗的數(shù)據(jù)，該試驗將IB-IIIA期可切除NSCLC患者的新輔助納武單抗聯(lián)合化療與單獨化療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示非小細(xì)胞肺癌病理完全緩解的可能性增加了約14倍。聯(lián)合治療組的無事件生存期(31.6個月vs. 20.8 個月)和總生存期也顯著改善。

NADIM II 試驗研究了納武單抗和化療聯(lián)合治療III期NSCLC的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單獨化療相比，新輔助化療免疫療法除了顯示出病理學(xué)上的完全緩解，并且無進(jìn)展生存期提高了至52%，總生存期提高至60%。

盡管有這些發(fā)現(xiàn)，Dziadziuszko博士表示仍然存在一些重要的問題。患者術(shù)前應(yīng)接受多少周期的新輔助免疫療法和化療?新輔助治療是否有可能引起可能干擾手術(shù)的治療相關(guān)不良事件?另外，在對新輔助治療沒有強烈反應(yīng)的患者中，哪些患者應(yīng)該接受術(shù)后輔助免疫治療以及應(yīng)該持續(xù)多長時間的治療?

最后一個問題有點像“房間里的大象”，會議主席、香港中文大學(xué)臨床腫瘤學(xué)系主任Tony SK Mok 說。

由于缺乏總體生存數(shù)據(jù)來提供明確的答案，腫瘤學(xué)家將繼續(xù)面臨“過度治療不需要治療的患者”和“需要更多治療的患者治療不夠”長期存在的問題。

觀點3

Federico Cappuzzo認(rèn)為，選擇新輔助治療和術(shù)后輔助治療患者的關(guān)鍵在于病理學(xué)完全緩解的患者。

意大利AUSL della Romagna-Ravenna醫(yī)院的腫瘤學(xué)和血液學(xué)負(fù)責(zé)人Cappuzzo解釋說，目前的數(shù)據(jù)表明，接受新輔助治療并達(dá)到病理學(xué)完全緩解的患者可能不需要術(shù)后輔助治療，而未達(dá)到完全緩解的患者則接受術(shù)后輔助治療。

但Mok問道，對于達(dá)到病理學(xué)緩解且殘留腫瘤少于10%的患者，或者那些未達(dá)到病理學(xué)緩解的患者，會發(fā)生什么情況呢?

Mok表示，表明復(fù)發(fā)的可測量殘留病灶可用于確定術(shù)前輔助治療后的治療途徑，并確定可能從術(shù)后輔助治療中獲益的患者。不過，他指出，還需要開展研究，評估術(shù)后輔助治療對這一人群的益處。

對于那些對新輔助治療反應(yīng)不佳但可能從術(shù)后輔助治療中獲益的患者來說，會出現(xiàn)這樣的問題：“給予同樣的治療是否更好?”波士頓麻省總醫(yī)院癌癥中心的Zofia Piotrowska醫(yī)生(肺癌內(nèi)科學(xué)家)提出了這樣的疑問。“我認(rèn)為我們還需要真正重新思考這種模式，并嘗試開發(fā)新的治療方法，以更有效地改善患者的治療效果。”