JSMO2024 日本臨床腫瘤學(xué)會 終末期癌癥治療真的有必要輸液嗎？

癌癥患者，尤其是終末期癌癥患者的最適當(dāng)?shù)妮斠毫渴嵌嗌?在第21屆日本臨床腫瘤學(xué)會年會(JSMO2024)舉辦的題目為”這是否為治療過度?”研討會中，日本東北大學(xué)醫(yī)學(xué)研究生院姑息醫(yī)學(xué)科的豬狩 智生發(fā)表了了關(guān)于終末期癌癥患者適當(dāng)使用靜脈輸液的講座，對治療指南和近年來的最新證據(jù)進(jìn)行了介紹。

減少輸液：癌癥治療期間腹痛和惡心的治療選擇

豬狩先生首先介紹了一位70多歲的胰頭癌(IV期)患者的真實案例：一線治療(GEM+nab-PTX)后出現(xiàn)SD(病情穩(wěn)定)，但8個月后因腹痛、惡心緊急住院,被診斷患有癌性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。給予禁食，中心靜脈補液(每天2,000毫升)，并開始使用阿片類藥物治療腹痛，但癥狀依舊難以控制。

這種情況下，可以選擇增加阿片類藥物的劑量、使用止吐藥、激素和奧曲肽等治療。但豬狩先生認(rèn)為“減少靜脈輸液”也應(yīng)作為緩解癥狀的一種手段。

輸液是否能夠改變預(yù)后?大量輸液可能加劇哪些癥狀?

最新研究證據(jù)：

在終末期癌癥患者中進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照試驗，1,000 mL/天輸液組(63名患者)和100 mL/天輸液組(66名患者)的比較顯示，兩組之間的總生存率沒有顯著差異。

在一項對226名腹膜轉(zhuǎn)移癌癥患者進(jìn)行的前瞻性觀察研究中，每日輸液1000mL和200mL組的比較顯示，1000mL組中，水腫、腹水和胸腔積液更容易惡化。

《癌癥終末期患者輸液治療指南2013年版》列出了終末期癌癥患者可能因大量輸液而加劇的病理狀況和癥狀：

●水腫 → 疼痛、疲勞加劇

●胸腔積液和腹水 → 腹痛、腹脹、呼吸困難、咳嗽

●呼吸道分泌物增多 → 呼吸困難、咳嗽、喘息

●譫妄 → 移位感、痛閾降低●消化道分泌物增加 → 嘔吐、惡心、腹痛

基于這些調(diào)查結(jié)果顯示，豬狩博士指出，給癌癥終末期患者進(jìn)行大量輸液對于延長總體生存期效果甚微，實際上還可能使各種癥狀惡化。

什么時間節(jié)點考慮減少輸液量

那么，實際輸液量多少才適合緩解癥狀呢?一項對日本、韓國和臺灣的2,638名患者進(jìn)行的前瞻性觀察研究使用了一種名為“Good Death Scale(GDS)”的評級量表，從癥狀緩解和接受死亡方面評估患者是否能夠平靜地死亡。結(jié)果顯示，每天接受250~499ml輸液的患者GDS明顯增高。

關(guān)于在實際臨床實踐中何時考慮減少輸液量，豬狩博士認(rèn)為，姑息行為量表(Palliative Performance Scale，簡稱PPS)評分<20%(日常生活活動能力為完全臥床，經(jīng)口食物攝入量少，意識水平有點昏昏欲睡)是一個很好的指導(dǎo)方針。建議“當(dāng)PPS低于20%時，要反思的一點就是當(dāng)前的輸液量是否合適。不一定要完全停止輸液，而是要根據(jù)患者的痛苦癥狀和家屬的意愿進(jìn)行選擇。”